Varias compañías de seguros que venden pólizas y entregan tarjetas de beneficios reciben advertencias de regulación

本报记者 冷翠华

La Administración Nacional de Supervisión Financiera de China, Oficina de Hubei (en adelante “Oficina de Supervisión Financiera de Hubei”) emitió recientemente una “Carta de advertencia sobre la normalización de las actividades comerciales de seguros que otorgan beneficios no contractuales a los asegurados en forma de ‘tarjetas de medicamentos especiales’ y otras”, señalando las conductas ilegales de algunas compañías de seguros que ofrecen a los consumidores tarjetas de derechos como “tarjetas de medicamentos especiales” y “tarjetas CAR-T”.

De hecho, ya ha habido advertencias sobre estos riesgos por parte de varios departamentos de supervisión. Los expertos de la industria consideran que la provisión de servicios de valor agregado por parte de las compañías de seguros es una dirección alentada por los reguladores, pero el “seguros +” no es una combinación sin límites y debe cumplir estrictamente con las normas de cumplimiento.

Prohibido regalar tarjetas de derechos de manera ilegal

La Oficina de Supervisión Financiera de Hubei declaró que, recientemente, en su trabajo de supervisión, encontró que algunas compañías de seguros estaban entregando a los consumidores “tarjetas de medicamentos especiales” y otras tarjetas de derechos en actividades comerciales de seguros, lo que implica otorgar beneficios a los asegurados que no están estipulados en el contrato de seguros. Para normalizar el orden del mercado y prevenir riesgos operativos y de cumplimiento, la oficina dejó en claro que está estrictamente prohibido regalar “tarjetas de medicamentos especiales” y “tarjetas CAR-T” a los consumidores de seguros.

Los “medicamentos especiales” generalmente se refieren a medicamentos de alto costo para tratar enfermedades raras y graves, que normalmente no están cubiertos por el seguro médico ordinario o tienen una baja tasa de reembolso. “CAR-T” es un nuevo método de tratamiento de inmunoterapia contra el cáncer, cuyo costo también es muy alto.

Según se informa, las tarjetas de derechos como “tarjetas de medicamentos especiales” y “tarjetas CAR-T” son proporcionadas por instituciones de terceros, las cuales no han obtenido la calificación para operar negocios financieros. Los productos relacionados imitan los términos del diseño y la responsabilidad de pago de los productos de seguros, lo que fácilmente puede provocar disputas entre los consumidores y las instituciones de terceros y las compañías de seguros.

Li Shitong, cofundador de BestLawyers, dijo a un periodista del Diario de Valores que las compañías de seguros compran “tarjetas de medicamentos especiales” de empresas de servicios médicos y otros terceros, cuyo costo suele ser bajo, pero utilizan el “cobertura de cientos de miles de yuanes” como gancho, utilizando tarjetas de derechos como un medio para atraer y retener clientes, lo que conlleva grandes riesgos de cumplimiento y operativos.

Por un lado, las instituciones de terceros no son instituciones financieras con licencia, pero el diseño de las tarjetas de derechos es muy similar a los productos de seguros: prometen cumplir con los derechos cuando el consumidor sufre de enfermedades específicas y necesita comprar medicamentos o tratamiento, lo que se aproxima a las funciones del seguro. Por otro lado, los consumidores pueden ver las tarjetas de derechos que reciben como una extensión de la protección del producto de seguros, asumiendo erróneamente que la compañía de seguros se hará cargo; sin embargo, tales beneficios no están escritos en el contrato de seguros y son totalmente proporcionados por la institución de terceros. Una vez que la tercera parte no puede cumplir, es fácil que surjan disputas múltiples.

Por lo tanto, la Oficina de Supervisión Financiera de Hubei dejó en claro cuatro “prohibiciones”: está prohibido regalar tarjetas de derechos a los consumidores en actividades comerciales de seguros; está prohibido adquirir, almacenar y distribuir tarjetas de derechos para invitar, promover o hacer seguimiento; está prohibido vincular las tarjetas de derechos con la compañía de seguros en la promoción y explicación de productos de seguros; y está prohibido confundir las funciones de subsidio de medicamentos especiales y reembolso de costos de las tarjetas de derechos con las responsabilidades de protección de los productos de seguros, exagerando indirectamente las responsabilidades de seguros y engañando a los consumidores.

Es necesario aclarar los límites de los servicios

Prohibir a las compañías de seguros regalar tarjetas de derechos no significa que los reguladores prohíban a las compañías de seguros proporcionar servicios, sino que se deben aclarar los límites. La Oficina de Supervisión Financiera de Hubei declaró: “Se alienta a explorar operaciones diferenciadas y proporcionar servicios de gestión de salud que cumplan con las regulaciones”.

“Se alienta a todas las compañías de seguros a diferenciar las necesidades de los clientes sobre la base de la legalidad y el cumplimiento, explorando medidas de servicios diferenciados que satisfagan las necesidades de diferentes grupos. Es importante distinguir entre servicios de valor agregado legales y beneficios no contractuales otorgados de manera ilegal, cumpliendo estrictamente con las normas de cumplimiento y prohibiendo la provisión de servicios de valor agregado que violen las regulaciones”, afirmó la Oficina de Supervisión Financiera de Hubei.

En la práctica, ¿cómo pueden las compañías de seguros aclarar los límites y proporcionar servicios de valor agregado legales y verdaderamente útiles a los consumidores? Li Shitong destacó que los servicios relevantes deben cumplir estrictamente con las disposiciones de la “Regulación sobre la Gestión de Seguros de Salud” y la “Notificación sobre la Normalización de los Servicios de Gestión de Salud de las Compañías de Seguros”, y deben ser servicios directamente relacionados con la póliza en sí, no servicios irrelevantes.

Un responsable de la sucursal de una compañía de seguros de vida en Beijing le dijo a un periodista del Diario de Valores que, en la práctica, la distinción entre servicios de valor agregado legales y beneficios no contractuales otorgados de manera ilegal se basa principalmente en tres niveles. Primero, se observa el modelo de cooperación. Los servicios de valor agregado legales que ofrecen las compañías de seguros, como el acceso rápido a atención médica y la gestión de salud, suelen ser establecidos mediante un acuerdo de cooperación entre la compañía de seguros y una institución de terceros, y el contenido del servicio se detalla claramente en el contrato de seguros. Si la institución de terceros tiene problemas, la compañía de seguros debe asumir la responsabilidad y cambiar de institución para continuar cumpliendo con las obligaciones. Este formato se conoce como cooperación “de empresa a empresa”, donde la compañía de seguros es la última responsable.

En segundo lugar, se observa si hay “formalización”. Los servicios de valor agregado legales deben estar claramente especificados en las cláusulas del contrato de seguros o deben firmarse contratos de servicio por separado. Por ejemplo, la “Regulación sobre la Gestión de Seguros de Salud” permite que los servicios de gestión de salud se firmen por separado, y los servicios escritos en el contrato tienen fuerza legal.

En tercer lugar, se observa el sujeto de adquisición. Las tarjetas de derechos que han sido detenidas por los reguladores a menudo son adquiridas por sucursales de compañías de seguros o individuos de manera independiente de instituciones de terceros, cuyos términos de producto imitan los seguros pero no son seguros.

En resumen, el criterio central de juicio es si la compañía de seguros asume la responsabilidad legal de cumplir con el servicio de manera continua y si se incluye en la gestión del contrato. Los consumidores también deben distinguir cuidadosamente al contratar un seguro para evitar ser engañados por frases de marketing como “tarjeta de derechos de alta cobertura gratuita”.

(编辑：钱晓睿)

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