Varias compañías de seguros advierten a los reguladores por vender seguros y regalar tarjetas de beneficios

Periodista: Leng Cuihua

La Administración Nacional de Supervisión Financiera y Regulación del Estado (en adelante, “Administración de Regulación Financiera de Hubei”) emitió recientemente la “Carta de advertencia sobre la regulación de actividades de negocio de seguros y la entrega de beneficios fuera del contrato en forma de ‘tarjetas de medicamentos especiales’ u otras”. Esto apunta directamente a las conductas ilegales de algunas compañías de seguros que, en su desarrollo comercial, entregan a los consumidores tarjetas de derechos como “tarjetas de medicamentos especiales”, “tarjetas CAR-T”, entre otras.

De hecho, anteriormente, varias autoridades regulatorias ya habían alertado sobre estos riesgos. Expertos del sector consideran que ofrecer servicios de valor añadido es una dirección alentada por la regulación, pero “el modelo de ‘seguros+’ no tiene límites ilimitados y debe respetar estrictamente las líneas de cumplimiento”.

Prohibición estricta de regalar tarjetas de derechos de manera ilegal

La Administración de Regulación Financiera de Hubei indicó que, en recientes trabajos de supervisión, se ha detectado que algunas compañías de seguros entregan a los consumidores tarjetas de derechos como “tarjetas de medicamentos especiales”, lo cual podría constituir beneficios fuera de lo establecido en el contrato de seguro, en violación de las normas del mercado. Para regular el orden del mercado y prevenir riesgos operativos y de cumplimiento, la autoridad dejó claro que está estrictamente prohibido regalar de manera ilegal tarjetas de derechos como “tarjetas de medicamentos especiales” o “tarjetas CAR-T” a los consumidores de seguros.

Por lo general, las “tarjetas de medicamentos especiales” se refieren a medicamentos de alto costo para tratar enfermedades raras o graves, que normalmente no están cubiertos por el seguro médico general o tienen una cobertura muy limitada. La “terapia CAR-T” es un método innovador de inmunoterapia contra el cáncer, también con un costo elevado.

Según se informa, los proveedores de estas tarjetas de derechos son instituciones de terceros que no poseen calificación para operar en servicios financieros. Estos productos imitan las cláusulas y responsabilidades de los seguros, lo que puede generar disputas entre consumidores, terceros y compañías de seguros.

Li Shitong, cofundador de BestLawyers, dijo a periodistas del “Diario de Valores” que, al comprar “tarjetas de medicamentos especiales” a empresas farmacéuticas u otros terceros, los costos suelen ser bajos, pero se utilizan como gancho con promesas de coberturas de decenas de miles de yuanes, y regalar estas tarjetas como estrategia para atraer y retener clientes, lo que implica riesgos importantes de cumplimiento y operación.

Por un lado, estas instituciones no tienen licencia financiera, pero las tarjetas de derechos son muy similares a los productos de seguros: prometen cumplir con los derechos en caso de que el consumidor sufra una enfermedad específica y necesite medicinas o tratamiento, acercándose a una función de seguro. Por otro lado, los consumidores tienden a ver estas tarjetas como una extensión de la protección del seguro, creyendo erróneamente que la compañía de seguros garantizará su cumplimiento; sin embargo, estos derechos no están escritos en el contrato de seguro y son proporcionados completamente por terceros. Si estos terceros no cumplen, puede desencadenarse una serie de disputas.

Por ello, la Administración de Regulación Financiera de Hubei ha establecido cuatro “prohibiciones estrictas”: incluir la prohibición de regalar tarjetas de derechos a los consumidores en actividades de seguros; prohibir la compra, reserva y distribución de dichas tarjetas para invitaciones, promociones o seguimientos; prohibir vincular las tarjetas de derechos con la promoción o explicación de productos de seguros; y prohibir que las funciones de subsidios o reembolsos de gastos de medicamentos especiales, anunciadas en las tarjetas, se mezclen con las responsabilidades de protección del seguro, para evitar exagerar las responsabilidades del seguro y engañar a los consumidores.

Límites claros en los servicios

La prohibición de que las compañías de seguros regalen tarjetas de derechos no significa que la regulación prohíba que estas ofrezcan servicios, sino que busca delimitar claramente los límites. La Administración de Regulación Financiera de Hubei afirmó: “Fomentamos la exploración de operaciones diferenciadas y la provisión de servicios de gestión de salud que cumplan con las regulaciones”.

“Se alienta a las compañías de seguros a segmentar las necesidades de los clientes, explorar medidas de servicios diferenciados que satisfagan diferentes grupos, y distinguir claramente entre servicios de valor añadido legales y beneficios fuera del contrato que sean ilegales. Es fundamental respetar las líneas de cumplimiento y prohibir la provisión de servicios de valor añadido que violen las regulaciones”, indicó la autoridad.

En la práctica, ¿cómo pueden las compañías de seguros definir claramente estos límites y ofrecer servicios legítimos y útiles? Li Shitong señaló que estos servicios deben basarse estrictamente en las regulaciones del “Reglamento de Gestión de Seguros de Salud” y la “Notificación sobre la regulación de los servicios de gestión de salud de las compañías de seguros”, y deben estar directamente relacionados con la póliza, no ser servicios no relacionados.

Un responsable de una filial de seguros de vida en Beijing dijo a este diario que, en la práctica, la diferenciación entre servicios de valor añadido legales y beneficios fuera del contrato que sean ilegales, se basa principalmente en tres aspectos. Primero, el modelo de cooperación: los servicios legítimos como acceso prioritario a atención médica o gestión de salud suelen estar respaldados por acuerdos entre la matriz de la aseguradora y terceros, y los contenidos se especifican en el contrato de seguro. Si el tercero tiene problemas, la aseguradora debe asumir la responsabilidad y continuar con la prestación del servicio. Este modelo se denomina “cooperación total”, donde la aseguradora asume la responsabilidad final.

Segundo, si el servicio está “contractualizado”: los servicios legítimos deben estar especificados en las cláusulas del contrato de seguro o en un contrato de servicio separado. Por ejemplo, el “Reglamento de Gestión de Seguros de Salud” permite firmar contratos separados para servicios de gestión de salud, y estos tienen validez legal.

Tercero, el sujeto que realiza la compra: las tarjetas de derechos que han sido reguladas en esta ocasión suelen ser adquiridas por sucursales o individuos de la aseguradora de forma autónoma a terceros, y sus cláusulas imitan a las de los seguros, pero no son seguros en sí mismas.

En resumen, el criterio principal es si la aseguradora asume responsabilidades legales continuas por el servicio y si lo integra en la gestión contractual. Los consumidores también deben identificar cuidadosamente estos aspectos para evitar ser engañados por términos de marketing como “tarjetas de derechos con alta protección”.

(Editar: Qian Xiaorui)