Varias compañías de seguros advierten a los reguladores por vender seguros y regalar tarjetas de beneficios

Periodista: Leng Cuihua

La Administración Nacional de Supervisión Financiera y Regulación (en adelante, “Administración Financiera de Hubei”) emitió recientemente la “Carta de advertencia sobre la regulación de actividades de seguros y la entrega de beneficios fuera del contrato en forma de ‘tarjetas de medicamentos especiales’ y otros”. Esto señala directamente las conductas ilegales de algunas compañías de seguros que, en su desarrollo comercial, entregan a los consumidores tarjetas de beneficios como “tarjetas de medicamentos especiales”, “tarjetas CAR-T”, entre otras.

De hecho, ya varias autoridades regulatorias en diferentes regiones han alertado sobre estos riesgos. Expertos del sector consideran que ofrecer servicios de valor añadido por parte de las aseguradoras es una dirección alentada por la regulación, pero “el modelo de ‘seguros+’ no debe ser ilimitado; es necesario mantener una línea clara de cumplimiento”.

Prohibición estricta de regalar ilegalmente tarjetas de beneficios

La Administración Financiera de Hubei afirmó que, en recientes trabajos de supervisión, se ha detectado que algunas compañías de seguros entregan a los consumidores tarjetas de beneficios como “tarjetas de medicamentos especiales”, lo cual podría constituir la entrega de beneficios fuera de lo estipulado en el contrato de seguro. Para regular el orden del mercado y prevenir riesgos operativos y de cumplimiento, la autoridad dejó claro que está estrictamente prohibido regalar ilegalmente tarjetas de beneficios como “tarjetas de medicamentos especiales” o “tarjetas CAR-T” a los asegurados.

Por lo general, las “medicinas especiales” se refieren a medicamentos de alto costo para tratar enfermedades raras o graves, que usualmente no están cubiertos por el seguro médico general o tienen una cobertura muy limitada. La “terapia CAR-T” es un método innovador de inmunoterapia contra el cáncer, también con un costo elevado.

Según se informa, los proveedores de estas tarjetas de beneficios son terceros que no poseen autorización para operar en servicios financieros. Estos productos imitan las cláusulas y responsabilidades de los seguros, lo que puede generar disputas entre consumidores, terceros y aseguradoras.

Li Shitong, cofundador de BestLawyers, dijo a periodistas del “Diario de Valores” que, cuando las aseguradoras compran “tarjetas de medicamentos especiales” a empresas de servicios médicos u otros terceros, el costo suele ser bajo, pero las compañías las promocionan con la excusa de ofrecer coberturas de decenas de miles de yuanes, usando la entrega de estas tarjetas como estrategia para captar y retener clientes, lo cual presenta riesgos importantes de cumplimiento y operación.

Por un lado, estas terceras partes no son instituciones financieras autorizadas, pero las tarjetas de beneficios tienen un diseño muy similar a los productos de seguros: prometen cumplir con los beneficios cuando el consumidor sufra una enfermedad específica y necesite medicación o tratamiento, lo que en la práctica se acerca a una función aseguradora. Por otro lado, los consumidores tienden a ver estas tarjetas como una extensión de la protección del seguro, creyendo que la aseguradora garantizará su cumplimiento; sin embargo, estos beneficios no están incluidos en el contrato de seguro y son proporcionados por terceros. Si estos terceros no cumplen, puede desencadenarse una serie de disputas.

Por ello, la Administración Financiera de Hubei estableció cuatro “prohibiciones estrictas”: incluir la prohibición de regalar tarjetas de beneficios a los consumidores en actividades de seguros; prohibir la compra, reserva y distribución de dichas tarjetas para promociones, llamadas o seguimientos; prohibir vincular las tarjetas con la promoción o explicación de productos de seguros; y prohibir que las funciones de subsidios o reembolsos de costos de medicamentos especiales, anunciadas por las tarjetas, se confundan con las responsabilidades de cobertura del seguro, evitando así exagerar las obligaciones del seguro y engañar a los consumidores.

Necesidad de delimitar claramente los límites del servicio

La prohibición de que las aseguradoras entreguen tarjetas de beneficios no significa que las autoridades reguladoras prohíban que las aseguradoras brinden servicios, sino que deben definir claramente los límites. La Administración Financiera de Hubei afirmó: “Fomentamos la exploración de modelos diferenciados de negocio y la provisión de servicios de gestión de salud que cumplan con las regulaciones”.

“Se alienta a las aseguradoras a segmentar las necesidades de los clientes, explorar medidas de servicios diferenciados que satisfagan diferentes grupos, y distinguir claramente entre servicios legítimos de valor añadido y beneficios fuera del contrato que sean ilegales. Es fundamental mantener una línea de cumplimiento estricta y prohibir la provisión de servicios de valor añadido que violen las regulaciones”, indicó la autoridad.

En la práctica, ¿cómo pueden las aseguradoras definir claramente sus límites y ofrecer servicios legítimos y útiles? Li Shitong señaló que estos servicios deben basarse estrictamente en las regulaciones del “Reglamento de Gestión de Seguros de Salud” y la “Notificación sobre la regulación de los servicios de gestión de salud de las compañías de seguros”, y deben estar directamente relacionados con la póliza, no ser servicios no relacionados.

Un responsable de una filial de una compañía de seguros de vida en Beijing dijo a este diario que, en la práctica, la diferenciación entre servicios legítimos de valor añadido y beneficios fuera del contrato que violen las regulaciones se basa en tres aspectos: primero, el modelo de cooperación. Los servicios legítimos como acceso prioritario a atención médica y gestión de salud suelen estar respaldados por acuerdos entre la matriz de la aseguradora y terceros, y su contenido se especifica en el contrato de seguro. Si el tercero tiene problemas, la aseguradora debe responder y continuar cumpliendo con la responsabilidad. Este modelo se denomina “cooperación total”, donde la aseguradora asume la responsabilidad final.

Segundo, si el servicio está “contractualizado”. Los servicios legítimos de valor añadido deben estar claramente especificados en las cláusulas del contrato o en un contrato separado. Por ejemplo, el “Reglamento de Gestión de Seguros de Salud” permite firmar contratos independientes para servicios de gestión de salud, y estos tienen validez legal.

Tercero, el sujeto que realiza la compra. Las tarjetas de beneficios que la autoridad reguladora ha prohibido suelen ser adquiridas por sucursales o individuos de la aseguradora de forma autónoma a terceros, y sus cláusulas imitan a las de los seguros, pero no son seguros en sí mismas.

En resumen, el criterio principal es si la aseguradora asume responsabilidades legales continuas por el servicio y si lo gestiona dentro del contrato. Los consumidores deben identificar cuidadosamente estos aspectos al contratar, para evitar ser engañados por promesas de “tarjetas de beneficios con alta protección” u otras estrategias de marketing.