Plan de pago por enfermedad 3.0: anuncio de ajustes y su impacto en la industria farmacéutica

¿Cuál es el impacto de los ajustes anunciados en el Plan de Pago por Enfermedad 3.0 en la industria de dispositivos médicos y farmacéutica?

Cada periódico reportero｜Zhang Hong Edición de Cada periódico｜Zhang Yiming

El 20 de marzo, la Administración Nacional de Seguros Médicos publicó la versión 3.0 del plan de agrupación por pago por enfermedad.

En julio de 2024, la Administración Nacional de Seguros Médicos emitió la versión 2.0 del plan de agrupación por pago por enfermedad, ajustando y optimizando la versión 1.0 publicada en 2020. En agosto de 2025, la misma institución elaboró el “Procedimiento provisional para la gestión del pago por enfermedad en la seguridad médica”, estableciendo que, en principio, las agrupaciones por enfermedad se ajustarán cada dos años.

El periodista de “Diario Económico Diario” (en adelante, periodista de Cada periódico) ha notado que esta vez se han fusionado o separado algunas enfermedades, teniendo en cuenta también el desarrollo médico y la aplicación de nuevas tecnologías. Para adaptarse a la popularización de cirugías ortopédicas asistidas por robots, en las enfermedades analizadas se añadió un código exclusivo para “17.4100 Operación asistida por robot de apertura”, y se establecieron agrupaciones específicas en enfermedades con alta demanda clínica, como “M17 Enfermedad de la rodilla”, “S32 Fracturas de la columna lumbar y pelvis” y “S72.0 Fractura del cuello femoral”.

Según las últimas noticias de la Administración Nacional de Seguros Médicos, se espera que la versión 3.0 del plan de agrupación por pago por enfermedad se publique en julio de este año y se implemente oficialmente en enero de 2027.

¿Cómo afectará a la industria?

¿Qué ajustes merecen atención? ¿Qué impacto tendrá esta modificación en la industria farmacéutica?

El experto en seguros médicos con experiencia, Tian Haoling, afirmó en una entrevista con Cada periódico que la lógica subyacente de la actualización 3.0 del pago por enfermedad no ha cambiado. La agrupación más detallada (como tipos de enfermedad, métodos de tratamiento y gravedad) maximiza la consideración de las principales partes involucradas en el pago de la seguridad social, permitiendo que los fondos funcionen de manera más eficiente. La actualización y evolución de las versiones de agrupación cada dos años impulsa la rápida implementación de políticas y refleja una valoración dinámica y precisa del valor de las tecnologías médicas.

Ella señala que hay varias direcciones clave en esta actualización de agrupaciones.

Primero, la agrupación precisa de cirugías, que impulsa la innovación en materiales de alto valor y técnicas quirúrgicas.

Separar en grupos específicos cirugías unilaterales/bilaterales o combinadas (como reemplazo bilateral de rodilla, resección hepática y pancreática combinada), evita que casos de alto consumo de recursos y casos comunes se agrupen indiscriminadamente. Esto significa que las empresas de materiales de alto valor deben desarrollar productos más adecuados para escenarios complejos, como prótesis específicas para reemplazo bilateral de articulaciones; los hospitales preferirán usar materiales con mejor relación calidad-precio, promoviendo un cambio de la “competencia de precios” a la “competencia de valor”; el valor de tecnologías avanzadas como los robots quirúrgicos será reconocido con mayor precisión, permitiendo a las empresas obtener mayor cuota de mercado.

Segundo, la gestión integral del ciclo completo de la enfermedad se incorpora en las agrupaciones, abriendo nuevas oportunidades para medicamentos innovadores y mercados fuera del hospital.

Incluir en la agrupación tratamientos como radioterapia, quimioterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia para tumores malignos, permite que el valor de los productos de medicamentos innovadores se extienda desde su uso hospitalario hasta la gestión completa del ciclo de la enfermedad, favoreciendo la promoción de medicamentos contra el cáncer; además, mediante farmacias de doble canal fuera del hospital, se puede ofrecer servicios especializados a los asegurados que lo requieran.

Tercero, la segmentación de enfermedades según diferentes grupos de población —niños, enfermedades crónicas, ancianos, enfermedades raras, casos graves—, y la subdivisión de casos críticos y graves. Esto estimulará la investigación y desarrollo de las empresas farmacéuticas, enfocando mejor el valor de sus productos.

Exploración de la integración de DRG y DIP

La jefa del grupo de orientación técnica DIP, Ying Yazhen, explicó que DIP es la abreviatura de “presupuesto por puntos regional y pago basado en valores de agrupación por enfermedad”, un método de liquidación de gastos hospitalarios para instituciones médicas designadas por la seguridad social. Utiliza las ventajas del big data para establecer un sistema de gestión de pagos de la seguridad social, que incluye presupuesto total regional, combinaciones de enfermedades, estándares de pago, liquidación de gastos y supervisión. Tiene características y ventajas notables en su marco teórico y estrategia de agrupación, siendo un método de pago original de China con características chinas y de la era moderna.

Esta actualización se basa en datos reales de listas de liquidación de los últimos años, manteniendo la regla básica de “diagnóstico principal + operación principal (+ operación quirúrgica relacionada)”, agrupando automáticamente aproximadamente el 80% de las enfermedades según esta regla. Además, se optimiza el proceso de agrupación, siguiendo la directriz de “ser lo más simple posible cuando sea suficiente, y más detallado cuando sea necesario”, explorando la integración de DRG (agrupación por diagnóstico relacionado) y DIP, investigando prácticas como listas de exclusión y agrupaciones preliminares, y ajustando las reglas de agrupación, incluyendo la fusión, subdivisión y apoyo en diagnósticos y operaciones.

“Ser lo más simple posible cuando sea suficiente” significa agrupar procedimientos y diagnósticos relacionados; “ser más detallado cuando sea necesario” implica que, en la práctica clínica, algunos casos se agrupan con diagnósticos más específicos o considerando características individuales, como edad, complicaciones o gravedad, para refinar la clasificación. Específicamente, incluye cuatro aspectos: uno, la consolidación de procedimientos, agrupando cirugías relacionadas en el mismo período hospitalario o con recursos similares; dos, la consolidación de diagnósticos con procedimientos similares; tres, la subdivisión de diagnósticos en casos con diferencias significativas en gravedad o recursos; y cuatro, la agrupación basada en factores auxiliares, como otros diagnósticos o características del paciente que no reflejan completamente el consumo de recursos.

Tian Haoling señaló que la implementación del pago por enfermedad 3.0 impulsará la transformación de las instituciones médicas hacia una operación más eficiente: mediante gestión precisa de rutas clínicas, cálculo de costos por enfermedad y control de calidad de datos clínicos, se redefinirá un sistema de rendimiento centrado en la calidad y el control de costos. Para las empresas farmacéuticas, esto significará dejar atrás la era de la competencia por precios: los medicamentos innovadores deberán demostrar su valor clínico con datos del mundo real, logrando acceso y pago a través de negociaciones nacionales dinámicas, acuerdos especiales y directorios de seguros; los medicamentos maduros deberán centrarse en las enfermedades clave, optimizando la estructura de productos en colaboración con la clínica. Finalmente, los pacientes disfrutarán de costos transparentes y recursos médicos equilibrados, garantizando la sostenibilidad del fondo de seguro, mejorando la eficiencia del servicio hospitalario, y las empresas farmacéuticas podrán volver a centrarse en la innovación, maximizando los beneficios compartidos entre seguros, atención médica, farmacéuticas y pacientes.