Más del 60% de las aseguradoras de salud a corto plazo tienen una tasa de pago inferior al 50%

Como complemento importante a la protección de la salud de los residentes, los seguros de salud a corto plazo ya han llegado a miles de hogares, convirtiéndose en un medio clave para conectar el seguro médico básico con los seguros comerciales. La tasa de indemnización es la medida central para evaluar la calidad de protección, la razonabilidad de los precios y la sostenibilidad operativa de este tipo de productos. Según estadísticas no completas de Beijing Business Daily, hasta el 8 de marzo, 132 compañías de seguros han publicado sus indicadores de tasa de indemnización para todo el año 2025. En general, la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo en la industria no es alta; más del sesenta por ciento de las aseguradoras tienen una tasa de indemnización que no supera el 50%. ¿Qué factores afectan la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo? ¿Es mejor que la tasa sea más alta? ¿Qué tendencias se esperan en el futuro?

La tasa de indemnización no es mejor cuanto más alta

Los seguros de salud a corto plazo se refieren a seguros de salud vendidos por las aseguradoras a individuos con un período de cobertura de un año o menos, sin cláusulas de renovación garantizada. Entre ellos, los más conocidos son el seguro médico de un millón y el seguro de beneficio popular.

Según la “Notificación sobre la regulación de cuestiones relacionadas con los negocios de seguros de salud a corto plazo”, las compañías de seguros deben divulgar cada seis meses en su sitio web oficial el índice de tasa de indemnización global de los seguros de salud a corto plazo para individuos. La divulgación de la tasa de indemnización del primer semestre debe realizarse a más tardar a finales de julio; la del año completo, a más tardar a finales de febrero del año siguiente.

Según estadísticas no completas de Beijing Business Daily, actualmente 132 aseguradoras han publicado estos indicadores. En general, la mediana de la tasa de indemnización de estos seguros es del 42%, y el promedio, excluyendo los tres valores extremos más altos y más bajos, es del 40.72%.

El investigador especializado de Bank of Suzhou, Fu Yifu, dijo a Beijing Business Daily que la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo está principalmente influenciada por el diseño del producto: cuanto más estrictos sean el alcance de la protección, la franquicia, la proporción de indemnización y las cláusulas de exención, menor será la presión de pago. En segundo lugar, la estructura del cliente y la gestión de riesgos: diferentes edades, condiciones de salud y riesgos laborales de los asegurados afectan la probabilidad de reclamaciones, y la rigurosidad en la evaluación previa (underwriting) determina directamente las indemnizaciones futuras. Además, la inflación médica, los cambios en los comportamientos de diagnóstico y tratamiento, y las regulaciones gubernamentales sobre los seguros de salud también influyen en los costos de indemnización, determinando en conjunto el nivel final de la tasa de indemnización.

¿Es mejor que la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo sea más alta? No necesariamente. Si la tasa de indemnización de un producto es demasiado baja, significa que la aseguradora retiene una mayor proporción de las primas pagadas por los asegurados, lo cual generalmente no es conveniente para el comprador. Pero si la tasa es demasiado alta, la aseguradora puede dejar de vender el producto por no ser rentable, lo que impide que los consumidores puedan renovar sus pólizas adquiridas en años anteriores y no favorece a los asegurados. La opinión de la industria es que un rango razonable para la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo está entre el 60% y el 80%, nivel que garantiza una buena experiencia de reclamación para los consumidores y mantiene la estabilidad financiera de las aseguradoras.

Según este criterio, la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo en la industria en general es relativamente baja. Actualmente, 86 aseguradoras tienen una tasa de indemnización que no supera el 50%, representando el 65%. Fu Yifu afirmó que la baja tasa de indemnización en la industria refleja que los seguros de salud a corto plazo todavía están en una etapa de gestión de riesgos estricta y protección cautelosa. Por un lado, las aseguradoras, por motivos de rentabilidad y seguridad operativa, mantienen evaluaciones rigurosas y configuraciones conservadoras de responsabilidades; por otro lado, existen problemas como la homogeneización de productos y la insuficiente cobertura de responsabilidades, lo que limita la percepción real de los asegurados.

¿Cómo mejorar la percepción de los asegurados?

Según datos de la Administración de Regulación Financiera, en 2025 las primas de los seguros de salud comerciales alcanzarán los 997.300 millones de yuanes, aún lejos del objetivo de un billón de yuanes que la industria esperaba.

El seguro de salud a corto plazo, como producto estrella en el mercado actual, tiene una importancia indiscutible. La forma de lograr que más consumidores acepten estos seguros, aumentar la fidelidad de los usuarios y mejorar la tasa de indemnización es sin duda la vía más directa.

Los expertos predicen que, con la orientación continua de los reguladores para que las aseguradoras vuelvan a centrarse en la protección, fomentando productos inclusivos, las responsabilidades del producto se flexibilizarán gradualmente y el alcance de la protección será más amplio. Al mismo tiempo, el grupo de clientes se ampliará a personas mayores y pacientes con enfermedades crónicas, y con la tendencia al aumento de los costos médicos, se espera que los gastos de indemnización crezcan de manera estable. La competencia en el sector también impulsará a las aseguradoras a mejorar la atracción de sus coberturas, ofreciendo beneficios proactivos.

Para realmente mejorar la percepción de los consumidores, no basta solo con aumentar la tasa de indemnización. Fu Yifu recomienda simplificar las cláusulas del producto, ampliar el alcance de la protección, reducir los umbrales de franquicia y lanzar versiones más inclusivas para facilitar el acceso a la protección a la población general. En cuanto al servicio, se deben integrar los procesos de atención médica, ofrecer gestión de salud, citas médicas, adelantos hospitalarios y gestión de enfermedades crónicas, pasando de un enfoque “después de la reclamación” a uno “antes y durante”. En la gestión de reclamaciones, promover la digitalización, pagos instantáneos y pagos directos, reducir los tiempos de documentación y espera, y garantizar transparencia y facilidad. En gestión de riesgos, utilizar evaluaciones precisas y anti-fraude en lugar de restricciones excesivas, controlando los riesgos sin dificultar la contratación y reclamación de clientes normales.

Beijing Business Daily, Li Xiumei

(Editar: Qian Xiaorui)