Se espera que el Plan de Agrupación por Tipo de Enfermedad para el Pago del Seguro Médico Versión 3.0 se publique en julio

Nuestra reforma en la forma de pago del seguro médico enfrentará una nueva actualización, se espera que el plan de agrupación DRG/DIP 3.0 se anuncie en julio y que se implemente a nivel nacional en enero de 2027.

El 19 de marzo, la Oficina Nacional de Seguro Médico realizó una presentación sobre la versión 3.0 del plan de agrupación por diagnóstico. Según informó un periodista de First Financial, en este evento, se anunció que en julio de 2025, la Oficina inició los trabajos de ajuste del plan de agrupación DRG/DIP 3.0, y actualmente se ha completado la primera fase de validación clínica de la versión 3.0.

El director de la Oficina de Gestión de Medicamentos, Huang Xinyu, indicó que los ajustes se centran en factores que afectan la agrupación, como la edad, las comorbilidades y complicaciones, perfeccionando reglas específicas para subdivisiones por edad, cirugías unilaterales/bilaterales/multisegmentarias, agrupaciones obstétricas, quimio/radioterapia oncológica, cirugías combinadas, entre otras. El DRG ajusta principalmente los grupos centrales y subdivisiones, mientras que el DIP ajusta la base de datos principal de enfermedades, además de coordinar la integración futura de DRG y DIP, asegurando una base técnica coherente.

El informe de trabajo del gobierno de este año propone profundizar la reforma en los métodos de pago del seguro médico. Según la “Medida provisional de gestión del pago por diagnóstico”, se establecerá un mecanismo dinámico de ajuste del plan de agrupación por diagnóstico, con una revisión cada dos años y publicación antes de finales de julio de cada año.

En julio de 2024, la Oficina publicó la versión 2.0 del plan de agrupación por diagnóstico, que ajustó y optimizó la versión 1.0 de 2020. Siguiendo el ritmo de “ajuste bianual”, este año será el de la revisión del plan, y se espera que la versión ajustada entre en vigor en enero de 2027.

Fundamentos y contenido del ajuste 3.0

Desde 2019, China ha iniciado pilotos de reforma en los métodos de pago basados en grupos de diagnóstico (DRG) y en valores de enfermedades (DIP). Actualmente, se ha logrado una cobertura casi completa en las regiones, instituciones médicas elegibles, enfermedades hospitalarias y gastos del fondo.

En julio de 2025, la Oficina inició simultáneamente la revisión del plan 3.0 de agrupación por diagnóstico, que duró ocho meses. Se completó la recopilación de opiniones y la primera fase de validación clínica, y ahora se iniciará la segunda fase, combinando datos y validaciones para formar el plan 3.0, que se publicará alrededor de julio de este año y entrará en vigor en enero de 2027.

Huang Xinyu explicó que los ajustes del plan se basan en cuatro aspectos: datos reales de liquidaciones del seguro en los últimos años, opiniones de múltiples partes, avances en tecnología médica y requisitos de políticas y gestión del seguro.

En cuanto a datos, mediante la plataforma nacional de información del seguro médico, se recopilaron datos de liquidaciones de 2022 a la primera mitad de 2025, formando una base de datos con aproximadamente mil millones de casos.

Entre julio y noviembre del año pasado, la Oficina recopiló opiniones a través de diversos canales, recibiendo unas 35,000, de las cuales unas 30,000 fueron válidas. La mayoría se centró en ajustes de reglas de agrupación, actualización de códigos diagnósticos y de procedimientos quirúrgicos.

En DRG, a fines de enero de 2026, se realizó validación clínica en 30 especialidades, incluyendo ortopedia, neurocirugía, cirugía cardiovascular, oncología, etc. En DIP, en marzo de 2026, se llevó a cabo una validación clínica en 25 especialidades, siendo la primera gran revisión clínica desde la implementación del pago DIP.

Huang destacó que el método de pago tiene un papel crucial en el desarrollo de diferentes hospitales, especialidades y departamentos, además de guiar la práctica médica. La Oficina presta especial atención a la formalidad y normatividad del proceso de ajuste, así como a la recopilación de opiniones, datos y validaciones clínicas.

“Cada opinión recopilada ha sido discutida cuidadosamente por expertos, cada dato refleja servicios médicos reales, y cada enfermedad en la validación demuestra un rigor científico profesional”, afirmó Huang.

Una característica importante de esta actualización es la colaboración más estrecha entre departamentos. La reforma en los métodos de pago la lidera el sector del seguro, pero la implementación efectiva ocurre en las instituciones médicas, en la primera línea clínica. La Oficina ha establecido mecanismos de colaboración con la Comisión Nacional de Salud, la Oficina Nacional de Control de Enfermedades y otros departamentos, para que el plan 3.0 sea más cercano a la realidad clínica y refleje el respeto, el servicio y la orientación clínica del seguro médico.

El director del Instituto de Gestión Hospitalaria de la Comisión Nacional de Salud, Gan Ge, afirmó que los expertos involucrados en la validación clínica son altamente calificados, con profundo conocimiento de las políticas del seguro y la práctica clínica, representativos de diferentes regiones y tipos de instituciones, lo que garantiza la alta calidad del proceso.

Consideró que la revisión del plan de agrupación de pago es una tarea clave para implementar la reforma del sistema del seguro médico y un puente crucial entre las políticas del seguro y la práctica clínica. La actualización del plan no solo es un asunto técnico, sino que también afecta la carga de los pacientes, la capacidad del fondo y el desarrollo sostenible de las instituciones médicas.

Enfoque en la primera fase de validación clínica

Yan Bing, líder del grupo técnico de DRG, explicó que la actualización del plan 3.0 no es una simple reparación de la versión 2.0, sino una optimización sistemática que responde a los avances clínicos, tecnológicos y a las expectativas de la población.

Hasta noviembre de 2025, se recopilaron más de 20,000 opiniones. El grupo técnico de DRG las analizó y filtró, logrando unas 17,000 opiniones válidas, que abarcan 124 grupos centrales, cubriendo casi todas las especialidades clínicas, principalmente en oncología, cuidados intensivos, cirugías unilaterales/bilaterales, obstetricia, pediatría, geriatría, rehabilitación, dolor y nuevas tecnologías.

Yan indicó que, en general, la mayoría de las opiniones en la primera fase de validación clínica mostraron consenso, lo que demuestra que la preparación de datos y la recopilación de opiniones previas fueron efectivas y que la dirección de ajuste del plan 3.0 se alinea con las necesidades clínicas reales.

Por ejemplo, en oncología, se propuso en la fase de recopilación de opiniones que la quimioterapia se combinara con otros tratamientos, y los expertos estuvieron de acuerdo. En rehabilitación, se aceptó agregar un grupo ADRG de rehabilitación en cuatro grandes categorías de enfermedades: neurológicas, respiratorias, circulatorias y musculoesqueléticas, reflejando la importancia de la rehabilitación en el sistema médico moderno. En DIP, se recibieron 12,000 opiniones, principalmente para optimizar la lógica de agrupación en algunas enfermedades y actualizar códigos diagnósticos y de procedimientos.

Tras discusión de expertos y considerando experiencias locales, se prevé que las reglas de agrupación de DIP 3.0 se optimicen de la siguiente manera: mantener las reglas básicas, promover la integración de DIP y DRG, mejorar los procesos de agrupación y las reglas, incluyendo la “fusión, subdivisión y asistencia” en diagnósticos y procedimientos, para mejorar la adaptación clínica.

En este evento, expertos en infecciones, cirugía torácica, oftalmología, neonatología y ortopedia presentaron sus experiencias en validación clínica y comunicación de opiniones.

El experto en ortopedia, vicepresidente del Hospital de Zhusuitan en Beijing, Wu Xinbao, afirmó que la validación clínica en ortopedia, centrada en la dificultad técnica, consumo de recursos y realidad clínica, ha optimizado la estructura del grupo ADRG ortopédico, clarificando la lógica de ingreso y mejorando la ciencia, normatividad y aplicabilidad de la agrupación.

Uno de los temas destacados fue el reemplazo bilateral de rodillas, especialmente si debería agruparse por separado. Antes, muchos ancianos con problemas en ambas rodillas optaban por hacer cirugías en fases distintas debido a la alta invasividad y costo, pero ahora, con mejor condición física y costos reducidos por compras centralizadas, cada vez más pacientes desean realizar ambas cirugías en una sola hospitalización.

Los expertos sugirieron separar las cirugías de reemplazo de múltiples articulaciones bilaterales del grupo de reemplazo articular original, para reflejar mejor la realidad clínica y apoyar tratamientos más eficientes para la recuperación del paciente.

“Tras la implementación del plan ajustado DRG/DIP 3.0 en ortopedia, se reflejará de manera más científica el valor diagnóstico y terapéutico, incentivando a las instituciones a mejorar la calidad y la tecnología, beneficiando a los pacientes y sus familias”, afirmó Wu Xinbao.

Huang Xinyu señaló que la Oficina continuará con la segunda fase de validación clínica, en coordinación con los datos, para formar y publicar el plan 3.0, perfeccionando así el sistema de políticas de pago del seguro médico en China.