Plan de pago por enfermedad 3.0: anuncio de ajustes y su impacto en la industria farmacéutica

¿Cuál es el impacto de los ajustes anunciados en el Plan de Pago por Enfermedad 3.0 en la industria de dispositivos médicos y farmacéutica?

Cada día, el periodista de Jingji Xinwen | Zhang Hong | Editor de Jingji Xinwen | Zhang Yiming

El 20 de marzo, la Administración Nacional de Seguros Médicos publicó la situación de ajuste de la versión 3.0 del plan de agrupación por pago por enfermedad.

En julio de 2024, la Administración Nacional de Seguros Médicos emitió la versión 2.0 del plan de agrupación por pago por enfermedad, ajustando y optimizando la versión 1.0 publicada en 2020. En agosto de 2025, la Administración elaboró la “Medida provisional para la gestión del pago por enfermedad en la seguridad médica”, estableciendo que, en principio, las agrupaciones por enfermedad se ajustarán cada dos años.

El periodista de “Daily Economic News” (en adelante, periodista de Jingji Xinwen) ha notado que esta vez se han fusionado o separado algunos grupos de enfermedades, teniendo en cuenta también el desarrollo médico y la aplicación de nuevas tecnologías. Para adaptarse a la popularización de las cirugías ortopédicas asistidas por robots, en las enfermedades analizadas se ha añadido un código exclusivo para “17.4100 Operación asistida por robot de apertura”, y se han establecido agrupaciones específicas en enfermedades con alta demanda clínica, como “M17 Enfermedad de la rodilla”, “S32 Fracturas de la columna lumbar y pelvis” y “S72.0 Fractura del cuello femoral”.

Según las últimas noticias de la Administración Nacional de Seguros Médicos, se espera que la versión 3.0 del plan de agrupación por pago por enfermedad se publique en julio de este año y que entre en vigor oficialmente en enero de 2027.

¿Cómo afectará a la industria?

¿Qué ajustes merecen atención? ¿Qué impacto tendrán estos cambios en la industria farmacéutica?

El experto en seguros médicos con experiencia, Tian Haoling, afirmó en una entrevista con Jingji Xinwen que la lógica subyacente del ajuste de la versión 3.0 del pago por enfermedad no ha cambiado. La agrupación más detallada (como tipos de enfermedades, métodos de tratamiento y gravedad) busca maximizar los beneficios del fondo de seguro médico, equilibrando a las principales partes involucradas. La actualización bianual de las agrupaciones impulsa la rápida implementación de políticas y refleja la valoración dinámica y precisa de las tecnologías médicas.

Ella señala que hay varias direcciones clave en esta revisión de agrupaciones.

Primero, la agrupación precisa de cirugías fomenta la innovación en materiales de alto valor y técnicas quirúrgicas.

Separar en grupos específicos cirugías unilaterales/bilaterales o combinadas (como reemplazo bilateral de rodilla, resección hepática y pancreática combinada) evita que casos de alto consumo de recursos y casos comunes se agrupen indiscriminadamente. Esto obliga a las empresas de materiales de alto valor a desarrollar productos más adecuados para escenarios complejos, como prótesis específicas para reemplazo bilateral de articulaciones. Los hospitales preferirán materiales con mejor relación calidad-precio, promoviendo un cambio de “competencia de precios” a “competencia de valor”. La valoración de tecnologías avanzadas como los robots quirúrgicos será más precisa, permitiendo a las empresas obtener mayor cuota de mercado.

Segundo, la gestión integral del ciclo de enfermedad se incorpora en las agrupaciones, abriendo nuevas oportunidades para medicamentos innovadores y mercados extrahospitalarios.

Incluir en la agrupación todo el proceso de tratamiento de tumores malignos (radioterapia, quimioterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia) permite que el valor de los productos de medicamentos innovadores pase de su uso en hospital a una gestión completa del ciclo, favoreciendo la promoción de medicamentos contra el cáncer. Además, se puede ofrecer servicios profundizados a través de farmacias de doble canal fuera del hospital para pacientes asegurados que lo requieran.

Tercero, se segmentan las enfermedades según diferentes grupos de población: niños, pacientes con enfermedades crónicas, ancianos, enfermedades raras y casos graves, además de refinar las agrupaciones para casos críticos y de gravedad.

Estas medidas estimularán la investigación y desarrollo de las empresas farmacéuticas, centrando mejor el valor de sus productos.

Exploración de la integración de DRG y DIP

La jefa del grupo de orientación técnica DIP, Ying Zhi-zhen, explicó que DIP es la abreviatura de “presupuesto por puntos regional” y “pago por valor de enfermedad”, un método de liquidación de gastos hospitalarios para instituciones médicas designadas. Utiliza las ventajas del big data para establecer un sistema de gestión de pagos de seguros médicos, que incluye presupuesto regional, combinaciones de enfermedades, estándares de pago, liquidación de costos y supervisión. Tiene características y ventajas notables en su marco teórico y estrategia de agrupación, siendo un método de pago original y con características chinas en la era actual.

Este ajuste se basa en datos reales de listas de liquidación de los últimos años, manteniendo la regla básica de “diagnóstico principal + operación principal (+ operación quirúrgica relacionada)”. Aproximadamente el 80% de las enfermedades se agruparán automáticamente según esta regla. Además, se optimiza el proceso de agrupación, siguiendo la directriz de “ser lo más simple posible, pero lo más detallado cuando sea necesario”, explorando la integración de DRG (agrupación relacionada con diagnóstico) y DIP, incluyendo prácticas como listas de exclusión y agrupaciones preliminares, para mejorar las reglas de agrupación, incluyendo la fusión, subdivisión y apoyo en diagnósticos y operaciones.

“Ser lo más simple posible” implica agrupar procedimientos y diagnósticos relacionados; “ser lo más detallado posible” significa que, en casos clínicos específicos, se realizarán agrupaciones más precisas o se considerarán características individuales como factores auxiliares. Esto incluye cuatro aspectos: primero, la consolidación de procedimientos relacionados en la misma hospitalización; segundo, la consolidación de diagnósticos con procedimientos similares y recursos similares; tercero, la subdivisión de diagnósticos en casos donde la gravedad cause diferencias significativas en recursos; y cuarto, la agrupación basada en factores auxiliares como edad, complicaciones o gravedad, cuando el diagnóstico principal no refleje completamente el consumo de recursos.

Tian Haoling señala que la implementación del pago por enfermedad 3.0 impulsará la transformación de los hospitales hacia operaciones más eficientes: mediante gestión precisa de rutas clínicas, cálculo de costos por enfermedad y control de calidad de datos clínicos, se redefinirá un sistema de rendimiento centrado en “calidad prioritaria, costos controlados”. Para las empresas farmacéuticas, esto significará abandonar la era de la competencia de precios: los medicamentos innovadores deberán demostrar su valor clínico con datos del mundo real, logrando acceso y pago a través de negociaciones nacionales, acuerdos especiales y listas de seguros. Los medicamentos maduros deberán centrarse en las enfermedades clave, optimizando sus productos en colaboración con la clínica. Finalmente, los pacientes disfrutarán de costos transparentes y recursos equilibrados, garantizando la sostenibilidad del fondo de seguro, mejorando la eficiencia del servicio hospitalario y promoviendo la innovación en la industria farmacéutica, maximizando los beneficios compartidos entre seguro, atención médica, medicamentos y pacientes.

Fuente de la imagen de portada: Biblioteca de medios de Jingji Xinwen