Implementación básica de más del 95% de casos de hospitalización a corto plazo con pago por grupo de enfermedades El esquema de agrupación 3.0 llegará pronto, ¿cuál es el próximo enfoque de reforma?

Se logra cubrir más del 95% de los casos de hospitalización a corto plazo mediante pago por diagnóstico. ¡El plan de agrupación 3.0 está en camino! ¿Cuál será el próximo enfoque de la reforma?

El 16 de marzo, la Oficina Nacional de Seguro Médico publicó el Boletín de Estadísticas del Desarrollo del Sistema de Seguridad Médica para 2025.

El boletín muestra que, para fines de 2025, el esquema de agrupación 2.0 para el pago por diagnóstico se implementará en todas las regiones coordinadas, logrando que en todo el país más del 95% de los casos de hospitalización a corto plazo se paguen por diagnóstico, y que más del 80% del fondo de coordinación de hospitalización se cubra mediante pago por diagnóstico.

Desde 2019, la Oficina Nacional de Seguro Médico ha promovido la reforma del método de pago por diagnóstico. En diciembre del año pasado, se celebró en Beijing la Conferencia Nacional de Trabajo en Seguridad Médica, donde se anunció que en 2026 se publicará la versión 3.0 del esquema de agrupación para el pago por diagnóstico.

El experto en seguros médicos con experiencia, Tian Haoling, afirmó en una entrevista escrita con el periódico Diario Económico el 16 de marzo que, tras lograr la cobertura casi total del pago por diagnóstico, la reforma ha entrado en una fase de “trabajo en profundidad”.

Tian Haoling: Es necesario reducir aún más las diferencias en los estándares de pago entre regiones

Tras lograr la cobertura casi total del pago por diagnóstico, ¿cuál será el próximo enfoque de la reforma?

Tian Haoling dijo a Diario Económico: “Creo que la próxima etapa se centrará completamente en ‘mejorar la calidad y aumentar la eficiencia’, con énfasis en cuatro dimensiones.”

Primero, profundizar la colaboración y eliminar barreras regionales. Basándose en la implementación del esquema de agrupación 2.0, el siguiente paso será promover la coordinación regional de las políticas de pago y su refinamiento. Especialmente en relación con la atención médica en diferentes regiones, se necesita reducir aún más las diferencias en los estándares de pago, logrando un trato ‘igual en la misma ciudad’, facilitando el flujo de personal y la atención médica escalonada. Actualmente, la versión 3.0, que es más detallada, también está en proceso de cálculo y evaluación científica.

Segundo, ampliar los escenarios y completar las deficiencias en atención ambulatoria. La reforma actual cubre principalmente la hospitalización a corto plazo. En el futuro, se acelerará la extensión hacia la atención ambulatoria y el cuidado a largo plazo, explorando la combinación del pago por persona con la gestión de enfermedades crónicas, así como la vinculación del seguro de cuidado prolongado con la calidad del servicio, para construir un sistema de protección integral a lo largo de todo el proceso y ciclo de la enfermedad.

Tercero, potenciar la inteligencia digital y mejorar el modelo de supervisión. Utilizando big data y tecnología de inteligencia artificial, se pasará de la experiencia basada en datos históricos a una monitorización inteligente en tiempo real y con visión de futuro. A través de mecanismos de ajuste dinámico, se responderá rápidamente a nuevos medicamentos y tecnologías, asegurando que los estándares de pago estén sincronizados con los avances clínicos.

Cuarto, guiar el valor y lograr un beneficio compartido entre los tres sectores: salud, seguro médico y farmacéutico. La reforma pasará de ser solo una herramienta de control de costos a una guía para la ‘salud basada en valor’. Mediante mecanismos como la discusión de casos excepcionales y pagos excluidos, se incentivará a las instituciones médicas a mejorar la calidad y controlar los costos, logrando beneficios conjuntos para el seguro, la atención médica y los pacientes.

El año pasado, mediante denuncias, se recuperaron 2.740 millones de yuanes del fondo de seguro médico

En cuanto al número de asegurados, para fines de 2025, el número total de asegurados en el seguro médico básico alcanzó los 1.330.681.4 millones, un aumento de 4.06 millones respecto al año anterior, con una tasa de aseguramiento del 95%. El seguro médico para empleados cubrió a 385.607 millones, y el seguro para residentes a 942.120 millones.

En términos de ingresos y gastos, en 2025, el fondo del seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad) tuvo ingresos totales de 3.587,311 millones de yuanes y gastos totales de 3.000,938 millones de yuanes, aumentando en 106.316 millones y 33.346 millones de yuanes respecto al año anterior, respectivamente.

El fondo del seguro médico básico para empleados (incluido el de maternidad) tuvo ingresos de 2.464,671 millones de yuanes, de los cuales 1.831,766 millones provinieron del fondo de coordinación; los gastos fueron 1.935,231 millones, con 1.357,417 millones en gastos de coordinación.

El fondo del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales tuvo ingresos de 1.122,640 millones y gastos de 1.065,707 millones de yuanes.

En la supervisión del fondo de seguro médico, en 2025, el sistema nacional recuperó 34.2 millones de yuanes, incluyendo 27.8 millones tras auditorías y verificaciones, identificando 1,626 instituciones fraudulentas, que fueron remitidas a las autoridades judiciales, y 19,000 a las agencias de disciplina y supervisión, además de 59,000 a departamentos administrativos de salud. La policía judicial investigó 3,776 casos, arrestando a 10,357 sospechosos. A través del sistema de supervisión inteligente, se recuperaron 3 millones de yuanes en pérdidas del fondo.

En 2025, se otorgaron recompensas por denuncias por un total de 1,558,000 yuanes, y mediante denuncias se recuperaron 2,740 millones de yuanes del fondo de seguro médico.