¿Fallecimiento por buceo en el extranjero? La compañía de seguros rechaza la indemnización de 800,000 en la póliza de accidentes por "muerte súbita". ¿Cómo lo ha considerado la corte?

El señor Liu (nombre ficticio), asegurado, compró un seguro de viaje en el extranjero antes de su viaje y, lamentablemente, falleció durante el mismo. Debido a la falta de acuerdo con la compañía de seguros sobre la indemnización, los familiares de Liu (su cónyuge, su hija y sus padres, quienes son beneficiarios del contrato de seguro en cuestión) llevaron el caso a los tribunales, exigiendo que la aseguradora pagara 80,000 yuanes por fallecimiento accidental y 49,100 yuanes por servicios relacionados con el envío del cuerpo y los gastos funerarios, cubiertos por la póliza. El Tribunal de Haidian, tras la audiencia, dictaminó que la aseguradora debe pagar a los beneficiarios los 80,000 yuanes por fallecimiento accidental y los 49,100 yuanes por envío del cuerpo y gastos funerarios dentro del alcance de la cobertura del seguro.

Los familiares del demandante, Liu, alegaron que Liu contrató en junio de 2023 un seguro de viaje en el extranjero, con vigencia del 7 al 13 de julio de 2023, con destino a Maldivas, Malé. La póliza especificaba una indemnización de 80,000 yuanes por “fallecimiento por accidente” y 100,000 yuanes por “fallecimiento por enfermedad aguda”, además de incluir un servicio de “envío del cuerpo en caso de fallecimiento” (límite de 2.5 millones de yuanes, incluyendo 20,000 yuanes para gastos funerarios). El contrato definía “lesiones por accidente” y “fallecimiento por enfermedad aguda”.

El 11 de julio de 2023, Liu falleció mientras nadaba en un resort en Maldivas. La policía local informó que la causa de la muerte fue “paro cardiorrespiratorio”, sin lesiones externas evidentes. El certificado de defunción oficial de Maldivas indica que la causa directa fue “paro cardiorrespiratorio”. Tras el incidente, la aseguradora organizó el envío del cuerpo y la cremación, y los proveedores de estos servicios presentaron los detalles de los costos.

Sobre la reclamación del seguro, los familiares de Liu (su cónyuge, hija y padres) tuvieron disputas con la aseguradora. Los familiares argumentaron que Liu murió por ahogamiento accidental, y presentaron grabaciones, testimonios de expertos médicos y literatura académica para demostrar que la causa de la muerte correspondía a un ahogamiento, solicitando que la aseguradora pagara los 80,000 yuanes por lesión accidental y los gastos de envío del cuerpo de 49,100 yuanes.

La aseguradora, por su parte, afirmó que, según los registros policiales, la causa de muerte “paro cardiorrespiratorio” sin lesiones externas no cumple con la definición de “lesiones por accidente” en el contrato. Además, un informe de la evaluación independiente encargado por la aseguradora concluyó que, considerando el entorno del incidente (zona poco profunda, con protección), que Liu era buen nadador, que el accidente fue breve y que el certificado de defunción oficial indicaba “paro cardiorrespiratorio”, la causa de muerte se ajustaba más a “enfermedad aguda súbita” (como un infarto fulminante), y no a un accidente externo. Por ello, solo aceptaron pagar 100,000 yuanes por fallecimiento por enfermedad aguda y rechazaron la cobertura del envío del cuerpo por lesión accidental, argumentando que la misma dependía de un accidente externo. La aseguradora notificó su decisión mediante mensaje de texto a los familiares.

Tras la audiencia, el tribunal consideró que la cuestión central era si la muerte de Liu fue por accidente. Según las cláusulas del seguro, “lesiones por accidente” se definen como eventos objetivos externos, súbitos, no intencionales y no relacionados con enfermedades, que causan daño corporal de manera directa y exclusiva. La evidencia en el expediente mostró que Liu estaba en buen estado de salud antes del incidente, sin antecedentes de enfermedades relevantes. Falleció mientras practicaba snorkel en el mar, un evento súbito, externo y no intencional, que cumple con los elementos de “lesiones por accidente”.

Respecto a si la causa de muerte incluía el elemento de “no enfermedad”, la aseguradora argumentó que Liu murió por una enfermedad aguda (infarto), pero no presentó pruebas concluyentes de qué enfermedad específica causó la muerte. El informe y el certificado de defunción de Maldivas solo describen el estado de “paro cardiorrespiratorio” y “parada respiratoria”, sin indicar la causa concreta. La muerte súbita puede deberse a enfermedades subyacentes o a factores externos no relacionados con enfermedades, por lo que no se puede equiparar directamente con muerte por enfermedad. La evidencia existente no demuestra que Liu tuviera alguna enfermedad potencial que pudiera haber provocado la muerte.

En cuanto a la carga de la prueba, los beneficiarios ya aportaron pruebas iniciales sobre la ocurrencia del accidente y la buena salud de Liu. En este contexto, la aseguradora, que alegó que la muerte fue por enfermedad, tiene la obligación de probarlo. Dado que la causa de la muerte puede ser determinada mediante autopsia u otros medios técnicos, y que la aseguradora no solicitó autopsia ni presentó otras pruebas concluyentes, debe asumir la carga de la prueba de su defensa. La falta de prueba por parte de la aseguradora implica que la muerte de Liu debe considerarse como resultado de un “accidente por lesión”.

Finalmente, el tribunal dictaminó que la aseguradora debe pagar a los beneficiarios los 80,000 yuanes por fallecimiento accidental y los gastos de envío y entierro cubiertos por la póliza. Tras la sentencia, la aseguradora apeló, y la segunda instancia confirmó la decisión inicial. La sentencia ha quedado firme.

Declaración del juez:

Este caso ejemplifica una disputa típica sobre contratos de seguro de vida, donde la clave radica en la definición precisa de “lesiones por accidente” en las cláusulas del contrato y en la distribución razonable de la carga de la prueba cuando los hechos no están claros.

Primero, es fundamental interpretar y aplicar estrictamente las cláusulas del contrato de seguro, centrando la atención en los requisitos legales de “lesiones por accidente”: eventos externos, súbitos, no intencionales y no relacionados con enfermedades, analizando cada elemento en relación con las circunstancias específicas del caso. En particular, respecto a la controversia sobre “no enfermedad”, se aclara que la muerte súbita en sí misma no tiene una causa médica o legal claramente definida, y puede deberse a enfermedades o a otros factores externos, por lo que no se puede equiparar automáticamente con muerte por enfermedad. Esto requiere una investigación y una prueba más profunda del origen del incidente.

Segundo, se destaca la importancia de la regla “quien afirma, prueba” en el proceso civil, así como la transferencia de la carga de la prueba en casos específicos. Los beneficiarios han cumplido con su obligación inicial de probar la ocurrencia del accidente y la buena salud de Liu. La aseguradora, que alegó que la muerte fue por enfermedad, debe aportar pruebas que lo respalden. Cuando la causa de la muerte puede determinarse mediante autopsia u otros medios técnicos, y la aseguradora no ha solicitado autopsia ni presentado pruebas concluyentes, debe asumir la carga de la prueba de su defensa, en aras de la equidad y la eficiencia procesal.

Finalmente, este caso refleja la protección adecuada de los derechos legítimos de los asegurados (beneficiarios) y la obligación de las aseguradoras de realizar investigaciones diligentes y responsables en el proceso de reclamación. Advierte a las aseguradoras que no deben basar sus rechazos en conclusiones generales como “muerte súbita” o en descripciones no específicas de la causa de fallecimiento, sino en pruebas sólidas y juicios profesionales, promoviendo así la integridad y regulación del mercado de seguros.

(Todos los personajes en el texto son nombres ficticios)

Texto por: Yuan Zhangrun, Tribunal de Haidian