Un asegurado de los 90 rechaza el pago por cáncer; la corte: no hubo consulta efectiva, el asegurado no es responsable

Mujer de los años 90, la señora Huang, contrató un seguro de enfermedades graves y posteriormente fue diagnosticada con un tumor maligno. La compañía de seguros rechazó la reclamación alegando que no informó sobre antecedentes familiares de tumores. La señora Huang presentó una demanda y ganó en primera instancia. La compañía de seguros apeló ante el Tribunal Financiero de Beijing, que dictaminó que, dado que la aseguradora no realizó una consulta clara y efectiva, Huang no tenía obligación de informar y que el contrato era válido. Finalmente, la apelación fue rechazada y se mantuvo la sentencia original.

Recientemente, el Tribunal Financiero de Beijing celebró una audiencia pública en el punto de juicio itinerante de la calle financiera para revisar un caso de disputa sobre un contrato de seguro de salud en segunda instancia y dictó sentencia en el acto.

El caso muestra que, en agosto de 2022, la señora Huang contrató un seguro de enfermedades graves con una suma asegurada de 500,000 yuanes, con la cláusula de eximir el pago de primas futuras en caso de diagnóstico de enfermedad grave. En enero de 2025, fue diagnosticada con adenocarcinoma de pulmón y, al solicitar la reclamación, fue rechazada. Posteriormente, llevó el caso a la Corte de Chaoyang en Beijing.

En la primera instancia, la aseguradora argumentó que Huang ocultó intencionadamente que su madre tenía cáncer de mama y ovarios, y que su abuela padecía cáncer de pulmón, antecedentes familiares de tumores hereditarios. Con conocimiento del alto riesgo genético, no informó la situación, actuando de manera intencionada, por lo que no aceptaron pagar la reclamación.

El tribunal de primera instancia dictaminó que la aseguradora debía pagar a Huang 500,000 yuanes, eximirla de futuras primas y devolver 6,454 yuanes de primas ya pagadas, manteniendo la validez del contrato. La aseguradora no estuvo de acuerdo y apeló ante el Tribunal Financiero de Beijing.

Durante la segunda instancia, el tribunal centró su análisis en si la aseguradora realizó una consulta clara y efectiva sobre los antecedentes familiares de tumores, si el personal de ventas actuaba como agente o corredor, si el asegurado incumplió su obligación de informar la verdad, y si la negativa a pagar y la rescisión del contrato fueron legales, realizando investigaciones y solicitando pruebas a ambas partes.

El tribunal consideró que la obligación de informar del asegurado se limita a lo que la aseguradora pregunte explícitamente. En este caso, la aseguradora solo preguntó si el asegurado tenía enfermedades hereditarias, sin consultar específicamente sobre antecedentes familiares de tumores, y la definición de “enfermedades hereditarias” en el contrato no incluía los antecedentes familiares de tumores. Desde el conocimiento médico y la percepción general del consumidor, no se puede equiparar uno con otro, por lo que la aseguradora no realizó una consulta efectiva sobre los antecedentes familiares de tumores.

Asimismo, Huang contrató a través de un corredor de seguros, quien informó verazmente sobre familiares con cáncer. La parte no hizo más preguntas ni rechazó la cobertura, por lo que no se puede considerar que Huang incumpliera su obligación de informar. Además, el contrato de seguro en cuestión tiene más de dos años, por lo que se aplica la cláusula de irrenunciabilidad, y la aseguradora no emitió formalmente una notificación de rescisión, por lo que no tiene derecho a rescindir el contrato.

Por todo ello, el Tribunal Financiero de Beijing concluyó que la sentencia de primera instancia fue correcta en los hechos y en la aplicación de la ley, y dictó sentencia definitiva: rechaza la apelación y mantiene la sentencia original.

“Se estima que cerca del 70% de las disputas en seguros de vida involucran la determinación de la obligación de informar verazmente del asegurado, y las decisiones judiciales tienen un impacto importante en los derechos de ambas partes”, afirmó el juez principal del caso, subdirector del departamento de casos del Tribunal Financiero de Beijing, Hao Di. La integración profunda de la tecnología en línea en la industria aseguradora ha cambiado los modelos tradicionales de contratación, evaluación y reclamación, haciendo que el cumplimiento de la obligación de informar y su reconocimiento judicial sean cada vez más complejos.

Hao Di señaló que en China, el sistema de seguros adopta el “principio de consulta y notificación”, por lo que las preguntas de la aseguradora deben ser razonables, claras y con una formulación comprensible. Cuando se usan términos técnicos, se deben explicar adecuadamente. No se debe ampliar arbitrariamente el alcance de las preguntas ni usar términos ambiguos o con doble sentido. Si las preguntas son generales o poco claras, se debe aplicar la regla de interpretación en beneficio del asegurado, para lograr una justicia sustantiva.

En este caso específico, la aseguradora solo preguntó si el asegurado tenía enfermedades hereditarias, sin consultar sobre antecedentes familiares de tumores. Desde la perspectiva médica, los antecedentes familiares de tumores no son equivalentes a enfermedades hereditarias. Además, Huang no ocultó información sobre familiares enfermos; exigir que el asegurado informe voluntariamente sobre contenidos no preguntados explícitamente en la póliza no respeta el principio de máxima buena fe, no protege adecuadamente los derechos del consumidor financiero y no favorece el desarrollo saludable a largo plazo del sector de seguros de salud.