Implementación básica de más del 95% de casos de hospitalización a corto plazo con pago por grupo de enfermedades El esquema de agrupación 3.0 llegará pronto, ¿cuál es el próximo enfoque de reforma?

Cada día, el reportero Zhang Hong | Edición de Cada día, Liao Dan

Lograr que más del 95% de los casos de hospitalización a corto plazo se paguen por diagnóstico! La versión 3.0 del esquema de agrupación está próxima, ¿cuál será el enfoque principal de la próxima reforma?

El 16 de marzo, la Oficina Nacional de Seguro Médico publicó el Boletín de Estadísticas del Desarrollo del Sistema de Seguridad Médica para 2025.

El boletín muestra que, para fines de 2025, el esquema de agrupación por versión 2.0 del pago por diagnóstico se implementará en todas las regiones coordinadas, logrando que en todo el país más del 95% de los casos de hospitalización a corto plazo se paguen por diagnóstico, y que más del 80% del fondo de coordinación de hospitalización se cubra mediante pago por diagnóstico.

Desde 2019, la Oficina Nacional de Seguro Médico ha promovido la reforma del método de pago por diagnóstico. En diciembre del año pasado, se llevó a cabo la Conferencia Nacional de Trabajo en Seguridad Médica en Beijing, donde se anunció que en 2026 se publicará la versión 3.0 del esquema de agrupación para el pago por diagnóstico.

El experto en seguro médico senior Tian Haoling afirmó en una entrevista escrita con el periódico Daily Economic News el 16 de marzo que, tras lograr la cobertura casi total del pago por diagnóstico, la reforma ha entrado en una fase de “construcción integral” en lugar de solo “establecimiento de pilares”.

Tian Haoling: Es necesario reducir aún más las diferencias en los estándares de pago entre regiones

Tras lograr la cobertura casi total del pago por diagnóstico, ¿cuál será el enfoque principal de la próxima reforma?

Tian Haoling dijo a Daily Economic News: “Creo que la próxima etapa se centrará completamente en ‘mejorar la calidad y aumentar la eficiencia’, con énfasis en cuatro dimensiones.”

Primero, profundizar la colaboración y romper barreras regionales. Basándose en la implementación de la versión 2.0 del esquema de agrupación, el siguiente paso será promover la coordinación regional en las políticas de pago y su refinamiento. Especialmente en relación con la atención médica en diferentes regiones, se necesita reducir aún más las diferencias en los estándares de pago, lograr un trato ‘igual en la misma ciudad’, y facilitar el flujo de personal y la atención médica jerárquica. La versión 3.0, con agrupaciones más detalladas, también está en proceso de cálculo y validación más científicos.

Segundo, ampliar los escenarios y completar las deficiencias en la atención ambulatoria. La reforma actual cubre principalmente la hospitalización a corto plazo. En el futuro, se acelerará la extensión hacia la atención ambulatoria y el cuidado a largo plazo, explorando la combinación del pago por persona con la gestión de enfermedades crónicas, y vinculando el seguro de cuidado prolongado con la calidad del servicio, para construir un sistema de protección integral a lo largo de todo el proceso y ciclo de la enfermedad.

Tercero, potenciar la inteligencia digital y mejorar el modelo de supervisión. Utilizando big data y tecnología de inteligencia artificial, se pasará de la experiencia basada en datos históricos a una monitorización inteligente en tiempo real y con visión de futuro. A través de mecanismos de ajuste dinámico, se responderá rápidamente a nuevos medicamentos y tecnologías, asegurando que los estándares de pago estén sincronizados con los avances clínicos.

Cuarto, guiar el valor y lograr un beneficio compartido entre los tres sectores: salud, seguro médico y farmacéutico. La reforma pasará de ser solo una ‘herramienta de control de costos’ a promover la ‘atención médica basada en valor’. Mejorando mecanismos como las aprobaciones especiales y los pagos excluidos, se incentivará a las instituciones médicas a mejorar la calidad y controlar los costos, logrando beneficios conjuntos para el seguro, la atención médica y los pacientes.

El año pasado, se recuperaron 2.74 mil millones de yuanes del fondo de seguro médico mediante denuncias

En cuanto al número de asegurados, para fines de 2025, el número total de asegurados en el seguro médico básico alcanzó los 1,330,681,400, un aumento de 4,06 millones en comparación con el año anterior, con una tasa de aseguramiento del 95%. El seguro médico para empleados cubrió a 38,856,07 millones de personas, y el seguro médico para residentes a 94,212,08 millones.

En términos de ingresos y gastos, en 2025, el fondo de seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad) tuvo ingresos totales de 3,587,311 millones de yuanes y gastos totales de 3,000,938 millones de yuanes, aumentando en 106,316 millones y 3,334.6 millones de yuanes respecto al año anterior, respectivamente.

El fondo de seguro médico básico para empleados (incluido el seguro de maternidad) tuvo ingresos de 2,464,671 millones de yuanes, de los cuales 1,831,766 millones provinieron del fondo de coordinación; los gastos fueron 1,935,231 millones, con 1,357,417 millones en gastos de coordinación.

El fondo de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales tuvo ingresos de 1,122,640 millones y gastos de 1,065,707 millones de yuanes.

En cuanto a la supervisión del fondo de seguro, en 2025, el sistema nacional recuperó 34,2 mil millones de yuanes, incluyendo 27,8 mil millones mediante auditorías y verificaciones, identificando 1,626 instituciones fraudulentas, que fueron remitidas a las autoridades judiciales, y 19,000 a las agencias de disciplina y supervisión, además de 59,000 a departamentos administrativos de salud. La policía judicial investigó 3,776 casos, arrestando a 10,357 sospechosos. A través del sistema de supervisión inteligente, se recuperaron 3 mil millones de yuanes en pérdidas del fondo de seguro.

En 2025, se otorgaron recompensas por denuncias por un total de 1,558,000 yuanes, y mediante denuncias se recuperaron 2,74 mil millones de yuanes del fondo de seguro médico.