Los fondos de seguro médico nacional revelan sus cuentas: cuánto dinero tiene el fondo de seguro médico y hacia dónde se destina

La mayoría de los fondos de los distritos de coordinación en todo el país tienen excedentes, y la estructura del seguro médico en la mayoría de las regiones es buena

Texto | Sun Aimin

Edición | Wang Xiao

En el pabellón de la Oficina Nacional de Seguro Médico en la Expo de 2025, Sun Aimin / foto

El volumen del fondo de seguro médico ha aumentado, y en 2025 los ingresos y gastos superaron respectivamente los 3.5 billones y los 3 billones de yuanes.

El 16 de marzo de 2026, la Oficina Nacional de Seguro Médico publicó el “Informe estadístico rápido del desarrollo de la seguridad médica en 2025” (en adelante, “el informe rápido”), que muestra que, a finales de 2025, el número de asegurados en el seguro básico fue de aproximadamente 1.331 mil millones de personas, un aumento de más de 4 millones en comparación con el año anterior, manteniendo la tasa de aseguramiento en el 95%; la estructura de asegurados se optimizó aún más, con aproximadamente 389 millones de trabajadores asegurados y 942 millones de residentes asegurados.

Ese año, los ingresos totales del fondo fueron de 35.8731 billones de yuanes, y los gastos totales de 30.00938 billones de yuanes.

Es importante destacar que, en ese año, el fondo de seguro médico logró un excedente de más de 5800 millones de yuanes, tanto en el seguro de los trabajadores como en el de los residentes.

El cambio en los ingresos y gastos del fondo de seguro médico difiere de años anteriores, y un responsable del Departamento de Planificación Financiera y Legislación de la Oficina Nacional de Seguro Médico explicó que en 2025, los ingresos totales del fondo aumentaron un 2.7% respecto al año anterior, mientras que los gastos totales aumentaron un 0.8%. Entre ellos, el incremento en los ingresos del fondo de seguro de los trabajadores y de los residentes fue mayor que el aumento en los gastos, lo que invirtió la tendencia de años anteriores en la que los ingresos y gastos del fondo crecían en paralelo.

Desde la perspectiva regional, la mayoría de los fondos de los distritos de coordinación en todo el país tienen excedentes. Un responsable del Departamento de Planificación Financiera y Legislación de la Oficina Nacional de Seguro Médico afirmó: “La estructura del seguro en la mayoría de las regiones es buena, la gente puede acudir con confianza a consultar y recibir atención médica, sin preocuparse de que el dinero del seguro local se agote.”

No.1

Cuatro razones para ampliar el fondo del seguro médico

Más de 1.33 mil millones de asegurados no es fácil de conseguir.

Según datos de la Oficina Nacional de Estadísticas, a finales de 2025, la población total del país disminuyó en 339 mil personas en comparación con el año anterior. En un contexto de crecimiento negativo de la población, en 2025, el número de asegurados en el seguro médico aumentó en 4.06 millones, en contra de la tendencia.

Diversos factores contribuyeron al aumento en el número de asegurados.

Primero, en la mayoría de las provincias, las tarifas de contribución individual al seguro de residentes urbanos y rurales no aumentaron por primera vez, manteniéndose en 400 yuanes por persona al año, lo que alivió la carga de los residentes;

Segundo, la base de datos de seguro médico nacional “una persona, un registro” se implementó en todas las provincias el año pasado, promoviendo la ampliación de la cobertura del seguro;

Tercero, cada vez más empresas cumplen activamente con su responsabilidad social, participando legalmente y pagando en su totalidad las primas del seguro médico básico para sus empleados. Por ejemplo, en 2025, plataformas como JD.com y Taobao Flash Shopping pagaron el seguro de los empleados que cumplen con los requisitos. Un funcionario de la Oficina Nacional de Seguro Médico afirmó: “El efecto demostrativo de estas grandes plataformas sigue manifestándose.”

Además, la conciencia de la población sobre el seguro continúa fortaleciendo la base popular para ampliar la cobertura del seguro.

No.2

¿En qué se gasta el dinero del seguro médico?

En 2025, los gastos totales del fondo de seguro médico superaron los 30 billones de yuanes, y el informe también presenta los detalles.

Primero, según datos del informe rápido, en 2025, la demanda de atención ambulatoria se liberó rápidamente, beneficiando a 7.215 mil millones de personas, con un aumento de más del 25%. La atención ambulatoria para trabajadores y residentes creció más del 30% y 20%, respectivamente.

En cuanto a la atención médica en diferentes provincias, el fondo de seguro pagó 1620 millones de yuanes en pagos directos por gastos hospitalarios en diferentes provincias, y 455 millones en pagos directos por atención ambulatoria (incluyendo consultas generales, enfermedades crónicas y medicamentos en farmacias).

Segundo, los pacientes tuvieron acceso a más medicamentos nuevos y efectivos. En 2025, la Oficina Nacional de Seguro Médico realizó por octavo año consecutivo ajustes dinámicos en el catálogo de medicamentos asegurados, incorporando 114 nuevos medicamentos. El nuevo catálogo incluye 3253 medicamentos occidentales y tradicionales chinos, además de 892 preparaciones de medicina china.

Tercero, entre 2018 y 2025, las negociaciones nacionales de medicamentos (conocidas como “medicamentos negociados nacionales”) generaron ventas por más de 7000 millones de yuanes durante sus períodos de acuerdo, con gastos del fondo de seguro que superaron los 4800 millones.

Un responsable de la Oficina Nacional de Seguro Médico afirmó que en 2024 y 2025, los gastos del fondo en medicamentos negociados superaron cada uno los 1000 millones de yuanes.

Con el impulso de la Oficina Nacional de Seguro Médico y la Comisión Nacional de Salud, en diciembre de 2025 se publicó la primera lista de medicamentos innovadores para seguros comerciales, incluyendo 19 medicamentos altamente innovadores, con gran valor clínico y beneficios significativos para los pacientes, pero que exceden la cobertura del seguro básico. Entre ellos, medicamentos para el tratamiento de tumores como CAR-T, medicamentos para enfermedades raras como la neuroblastoma y la enfermedad de Gaucher, y medicamentos para el Alzheimer.

Un funcionario de la Oficina Nacional de Seguro Médico dijo a “Caijing” que desde la publicación de la primera lista, se está implementando progresivamente en políticas, productos y descuentos.

Cuarto, para mejorar el valor técnico y laboral del personal médico y promover un desarrollo de alta calidad en el sector, desde junio de 2025, la Oficina Nacional de Seguro Médico inició una nueva ronda de ajuste en los precios de los servicios médicos, con el objetivo de “reducir gradualmente los precios de exámenes y pruebas, y aumentar principalmente los precios de diagnósticos, cirugías, rehabilitación y cuidados que reflejen el valor técnico del personal médico.”

Por ejemplo, en Xiamen, el precio del trasplante de riñón aumentó de 9000 a 11700 yuanes, un incremento del 30%. La proporción de reembolso del seguro no cambió, y la mayor parte del aumento fue cubierto por el fondo de seguro.

Quinto, el informe rápido indica que la Oficina Nacional de Seguro Médico ha emitido 39 directrices para la aprobación de proyectos de precios de servicios médicos.

Cada uno de estos proyectos respalda una industria. Por ejemplo, para servicios de enfermería, se estableció un precio para “servicios de cuidado sin acompañante”. Un analista calculó que, con 300 millones de hospitalizaciones anuales, si la mitad requiere cuidado sin acompañante, con una estancia promedio de 8.7 días y un costo diario de 100 yuanes, el mercado supera los 100 mil millones de yuanes.

Durante la elaboración de las directrices, la Oficina Nacional de Seguro Médico siguió de cerca las innovaciones en la industria médica, incluyendo más de 100 nuevos productos y tecnologías, como implantes de interfaces cerebro-máquina, implantes cocleares, radioterapia de protones, entre otros.

No.3

Recuperación de 34.2 mil millones de yuanes del fondo de seguro médico

El informe rápido muestra que en 2025, el sistema de seguro médico en todo el país recuperó 34.2 mil millones de yuanes. De estos, 27.8 mil millones fueron recuperados tras auditorías y verificaciones.

En 2025, bajo la dirección unificada de la Comisión Central de Disciplina y la Comisión Nacional de Supervisión, la Oficina Nacional de Seguro Médico llevó a cabo una campaña especial para abordar problemas destacados en la gestión del fondo de seguro médico.

Los datos muestran que se identificaron 1626 instituciones fraudulentas, se remitieron 1678 casos a la justicia, 19,000 a la supervisión disciplinaria y 59,000 a autoridades sanitarias. La policía investigó 3776 casos, arrestando a 10,357 sospechosos.

“La campaña del año pasado fortaleció la lucha contra el fraude en el seguro, y abordó problemas como hospitalizaciones excesivas y falsas en algunas regiones”, afirmó un responsable de la Oficina Nacional de Seguro Médico. La tasa de hospitalización en todo el país, que había aumentado, se redujo en aproximadamente un punto porcentual.

Además, en 2025, la Oficina utilizó códigos de trazabilidad de medicamentos para combatir el comercio ilegal de medicamentos reintroducidos, verificando más de 240,000 sospechas, inspeccionando 124,700 instituciones médicas y farmacéuticas, y sancionando a 39,100 infractores. También, en colaboración con la policía, se resolvieron 695 casos de reventa ilegal de medicamentos reintroducidos, arrestando a 2,576 personas.

Según la página oficial de la Oficina Nacional de Seguro Médico, las palabras clave para 2026 incluyen “investigar y sancionar estrictamente el uso ilegal del fondo”, “combatir en toda la cadena la reventa de medicamentos reintroducidos” y “fortalecer la regulación de precios en la industria farmacéutica”.