Más del 60% de las aseguradoras de salud a corto plazo tienen una tasa de pago inferior al 50%

Como un complemento importante para la protección de la salud de los residentes, los seguros de salud a corto plazo ya han llegado a miles de hogares, convirtiéndose en un vehículo clave que conecta el seguro médico básico con los seguros comerciales. La tasa de indemnización es el indicador central para medir la calidad de protección, la razonabilidad de los precios y la sostenibilidad operativa de este tipo de productos. Según estadísticas no completas de Beijing Business Daily, hasta el 8 de marzo, 132 compañías de seguros han publicado sus indicadores de tasa de indemnización para todo el año 2025. En general, la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo en la industria no es alta; más del 60% de las aseguradoras no superan el 50%. ¿Qué factores influyen en la tasa de indemnización? ¿Es mejor cuanto más alta sea? ¿Qué tendencias se esperan en el futuro?

La tasa de indemnización no siempre es mejor cuanto más alta

Los seguros de salud a corto plazo se refieren a seguros de salud vendidos a individuos con una duración de un año o menos, sin cláusulas de renovación garantizada. Los más conocidos son los seguros médicos de un millón y los seguros de beneficio popular.

Según la “Notificación sobre la regulación de los asuntos relacionados con los seguros de salud a corto plazo”, las compañías de seguros deben divulgar cada seis meses en su sitio web los indicadores de tasa de indemnización global de los seguros de salud a corto plazo. La tasa de indemnización del primer semestre debe divulgarse antes de finales de julio de cada año; la del año completo, antes de finales de febrero del año siguiente.

Según estadísticas no completas de Beijing Business Daily, ya hay 132 aseguradoras que han publicado estos indicadores. En general, la mediana de la tasa de indemnización de estos seguros es del 42%, y el promedio, excluyendo los tres valores extremos más altos y más bajos, es del 40.72%.

El investigador contratado por Bank of Suzhou, Fu Yifu, dijo a Beijing Business Daily que la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo está influenciada principalmente por el diseño del producto: cuanto más estrictos sean el alcance de la protección, la franquicia, la proporción de indemnización y las cláusulas de exención, menor será la presión de pago. Además, la estructura del cliente y la gestión de riesgos también afectan, ya que diferentes grupos de asegurados en edad, estado de salud y riesgos laborales tienen diferentes probabilidades de reclamación, y la rigurosidad en la evaluación de riesgos determina directamente las indemnizaciones futuras. Además, la inflación médica, los cambios en los comportamientos de diagnóstico y tratamiento, y las regulaciones gubernamentales sobre los seguros de salud también influyen en los costos de indemnización, determinando en conjunto el nivel final de la tasa de indemnización.

¿Es mejor que la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo sea más alta? No necesariamente. Si la tasa de indemnización de un producto es demasiado baja, significa que la aseguradora retiene una mayor proporción de las primas pagadas por los asegurados, lo cual no suele ser rentable. Pero si la tasa es demasiado alta, la aseguradora puede dejar de vender el producto por no ser rentable, y los consumidores que lo hayan comprado durante años no podrán renovarlo, lo que tampoco es beneficioso. La opinión de la industria es que un rango razonable para la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo está entre el 60% y el 80%. Este nivel puede garantizar una buena experiencia de reclamación para los consumidores y mantener la estabilidad financiera de las aseguradoras.

Según este criterio, la tasa de indemnización de los seguros de salud a corto plazo en general es relativamente baja. Actualmente, 86 aseguradoras tienen una tasa de indemnización que no supera el 50%, representando el 65%. Fu Yifu afirmó que la baja tasa de indemnización en la industria refleja que los seguros de salud a corto plazo todavía están en una etapa de gestión de riesgos estricta y protección cautelosa. Por un lado, las aseguradoras, por motivos de rentabilidad y seguridad operativa, mantienen evaluaciones rigurosas y configuraciones conservadoras de responsabilidades; por otro lado, existen problemas como la homogeneización de productos y la insuficiente protección inclusiva, lo que limita la percepción real de los asegurados.

¿Cómo mejorar la percepción de los asegurados?

Según datos de la Administración de Regulación Financiera, en 2025, las primas de los seguros de salud comerciales alcanzarán los 997.300 millones de yuanes, aún lejos del objetivo de un billón de yuanes que se esperaba anteriormente.

Como producto estrella en el mercado actual de seguros de salud, la importancia de los seguros de salud a corto plazo es indiscutible. La forma más directa de aumentar su aceptación entre los consumidores, mejorar su fidelidad y elevar la tasa de indemnización es precisamente esa.

Los expertos predicen que, con la regulación que continúa guiando a las aseguradoras a centrarse en la protección, fomentando productos inclusivos, las responsabilidades del producto se flexibilizarán gradualmente y el alcance de la protección será más amplio. Al mismo tiempo, el grupo de clientes se ampliará a personas mayores y con enfermedades crónicas, y con la tendencia al aumento de los costos médicos, se espera que los gastos de indemnización crezcan de manera estable. La competencia en el sector también impulsará a las aseguradoras a mejorar la atracción de sus coberturas y a ofrecer beneficios proactivos.

Para realmente mejorar la percepción de los consumidores, no basta solo con aumentar la tasa de indemnización. Fu Yifu recomienda simplificar las cláusulas del producto, ampliar la cobertura, reducir los umbrales de franquicia y lanzar versiones más inclusivas para facilitar el acceso a la protección para la población general. En cuanto al servicio, se deben integrar los procesos de atención médica, ofrecer gestión de salud, citas médicas, adelantos hospitalarios y gestión de enfermedades crónicas, pasando de un enfoque “después de la reclamación” a uno “antes y durante”. En la gestión de reclamaciones, promover la digitalización, pagos instantáneos y pagos directos, reducir los trámites y los tiempos de espera, y garantizar transparencia y facilidad. En gestión de riesgos, utilizar evaluaciones precisas y anti-fraude en lugar de restricciones excesivas, controlando los riesgos sin dificultar la contratación y reclamación de clientes normales.

Beijing Business Daily, Li Xiumei

(Editar: Qian Xiaorui)