Công bố điều chỉnh phương án thanh toán theo bệnh 3.0, tác động nào đối với ngành y dược?

Mỗi ngày ký giả｜Trương Hồng    Mỗi ngày biên tập｜Trương Dục Minh

Ngày 20 tháng 3, Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia công bố tình hình điều chỉnh Phiên bản 3.0 của kế hoạch phân nhóm theo bệnh lý.

Tháng 7 năm 2024, Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia ban hành Phiên bản 2.0 của kế hoạch phân nhóm theo bệnh lý, điều chỉnh và tối ưu hóa từ phiên bản 1.0 được phát hành năm 2020. Tháng 8 năm 2025, Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia ban hành "Thông tư Quản lý tạm thời về thanh toán theo bệnh lý trong bảo hiểm y tế", rõ ràng nguyên tắc phân nhóm theo bệnh lý sẽ được điều chỉnh mỗi hai năm.

Phóng viên của "Tin tức Kinh tế Hàng ngày" (sau đây gọi là phóng viên Mỗi ngày) nhận thấy, lần điều chỉnh này đã hợp nhất hoặc tách rời một số bệnh lý, đồng thời cân nhắc phát triển y học và nhu cầu ứng dụng công nghệ mới. Để phù hợp với phổ biến ứng dụng phẫu thuật chỉnh hình hỗ trợ bằng robot, trong các bệnh lý được xem xét lần này đã thêm mã riêng biệt "17.4100 Phẫu thuật mở hỗ trợ robot" và tập trung thiết lập nhóm phù hợp trong các bệnh lý có nhu cầu lâm sàng cao như "M17 Bệnh khớp gối", "S32 Gãy xương cột sống thắt lưng và xương chậu", "S72.0 Gãy cổ xương đùi"...

Theo thông tin mới nhất từ Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia, dự kiến Phiên bản 3.0 của kế hoạch phân nhóm theo bệnh lý sẽ được phát hành vào tháng 7 năm nay, và dự kiến chính thức thực thi vào tháng 1 năm 2027.

Ảnh hưởng đối với ngành công nghiệp là gì?

Những điều chỉnh nào đáng chú ý? Những điều chỉnh này ảnh hưởng như thế nào đến ngành dược phẩm?

Chuyên gia dày dạn về bảo hiểm y tế, Tiền Hạo Lăng, khi phỏng vấn phóng viên Mỗi ngày, chỉ ra rằng, logic cơ bản của điều chỉnh phân nhóm theo bệnh lý phiên bản 3.0 vẫn không thay đổi, thông qua phân nhóm bệnh lý ngày càng tinh vi hơn (như loại bệnh, phương pháp điều trị và mức độ nghiêm trọng), tối đa hóa lợi ích của các bên liên quan chính trong thanh toán bảo hiểm y tế, để quỹ bảo hiểm phát huy tối đa hiệu quả. Chu kỳ điều chỉnh phân nhóm mỗi hai năm, các phiên bản phân nhóm được cập nhật và nâng cấp, vừa thúc đẩy chính sách nhanh chóng đi vào thực tiễn, vừa thể hiện giá trị của công nghệ y tế được điều chỉnh chính xác và linh hoạt.

Bà cho rằng, lần điều chỉnh phân nhóm bệnh lý này có một số hướng đáng chú ý.

Thứ nhất, phân nhóm phẫu thuật tinh vi, thúc đẩy đổi mới vật tư tiêu hao cao giá trị và kỹ thuật phẫu thuật.

Phân nhóm riêng cho các phẫu thuật hai bên/mổ kết hợp (như thay khớp gối hai bên, cắt gan tụy kết hợp, v.v.), tránh tình trạng các ca bệnh tiêu tốn nhiều nguồn lực và các ca bệnh thông thường "cùng một kiểu". Điều này có nghĩa là các doanh nghiệp vật tư tiêu hao cao giá trị cần phát triển các sản phẩm phù hợp hơn cho các tình huống phẫu thuật phức tạp, như giả thấu đặc biệt cho thay khớp hai bên; các bệnh viện sẽ ưu tiên chọn vật tư có tỷ lệ hiệu quả/giá thành cao, thúc đẩy ngành chuyển từ "cạnh tranh về giá" sang "cạnh tranh về giá trị"; giá trị của các công nghệ cao như robot phẫu thuật sẽ được công nhận chính xác hơn, các doanh nghiệp liên quan có khả năng mở rộng thị trường hơn.

Thứ hai, quản lý toàn bộ quá trình bệnh lý được đưa vào phân nhóm, cơ hội mới cho thuốc sáng tạo và thị trường ngoài bệnh viện.

Bao gồm toàn bộ quá trình điều trị ung thư như xạ trị, hóa trị, nhắm mục tiêu, miễn dịch, giúp mở rộng giá trị sản phẩm của các doanh nghiệp dược sáng tạo từ "sử dụng trong bệnh viện" sang "quản lý toàn bộ quá trình bệnh", có lợi cho việc quảng bá thuốc chống ung thư; có thể cung cấp dịch vụ qua các nhà thuốc liên kết ngoài bệnh viện để phục vụ sâu hơn cho người tham gia bảo hiểm có nhu cầu.

Thứ ba, phân chia trọng số bệnh lý theo nhóm người khác nhau như trẻ em, bệnh mãn tính, người cao tuổi, bệnh hiếm gặp, bệnh nặng, đồng thời phân nhóm các ca bệnh nặng, nguy kịch chi tiết hơn. Các doanh nghiệp dược phẩm sẽ được kích thích nghiên cứu phát triển, tập trung hơn vào giá trị sản phẩm.

Khám phá hợp nhất DRG và DIP

Chủ nhiệm nhóm hướng dẫn công nghệ DIP, Cố Á Chân, giới thiệu rằng, DIP là viết tắt của phương pháp dự toán tổng thể theo điểm số khu vực và thanh toán theo giá trị bệnh lý, là phương pháp thanh toán chi phí nhập viện của bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế được chỉ định. Đây là hệ thống quản lý thanh toán bảo hiểm y tế dựa trên lợi thế dữ liệu lớn, bao gồm dự toán tổng thể khu vực, tổ hợp bệnh lý, tiêu chuẩn thanh toán, cân đối chi phí và kiểm tra giám sát, v.v. Trong hệ thống lý thuyết, chiến lược nhóm, có đặc điểm và lợi thế rõ ràng, là phương thức thanh toán bảo hiểm y tế sáng tạo của Trung Quốc, mang đặc trưng Trung Quốc và thời đại.

Lần điều chỉnh này dựa trên dữ liệu danh sách thanh toán thực tế trong những năm gần đây, giữ nguyên quy tắc "chẩn đoán chính + thao tác chính (+ thao tác phẫu thuật liên quan)", khoảng 80% tổng số bệnh lý sẽ tự động phân nhóm theo quy tắc này. Đồng thời, tối ưu hóa quy trình phân nhóm, theo yêu cầu "cần thô thì thô, cần tinh thì tinh", khám phá mục tiêu hợp nhất DRG (nhóm liên quan chẩn đoán bệnh) và DIP, nghiên cứu cách tiếp thu các phương pháp loại trừ, phân nhóm sơ bộ trong DRG, tối ưu hóa quy tắc phân nhóm, bao gồm hợp nhất, phân tách, hỗ trợ chẩn đoán và thao tác.

"Cần thô thì thô" nghĩa là hợp nhất các thao tác và chẩn đoán liên quan thành nhóm; "cần tinh thì tinh" nghĩa là phân nhóm các trường hợp dựa trên chẩn đoán chi tiết hơn theo thực tế lâm sàng hoặc kết hợp đặc điểm cá nhân làm yếu tố hỗ trợ, cụ thể gồm bốn khía cạnh: thứ nhất, hợp nhất thao tác phẫu thuật, tức là gộp các ca phẫu thuật cùng thời kỳ phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị lâm sàng hoặc các thao tác tương tự về bệnh lý, tiêu hao tài nguyên gần như nhau; thứ hai, hợp nhất chẩn đoán, tức là gộp các chẩn đoán có đường dẫn thao tác tương tự, tiêu hao tài nguyên tương tự hoặc gần nhau; thứ ba, phân tách chẩn đoán, tức là đối với các bệnh có sự khác biệt rõ rệt về mức độ nặng nhẹ gây tiêu hao tài nguyên khác nhau, phân tách chính xác để nâng cao độ phân giải và phù hợp của phân nhóm; thứ tư, phân nhóm dựa trên yếu tố hỗ trợ, dựa trên quy tắc khai báo mã bệnh, một số bệnh không thể phản ánh đầy đủ tình trạng bệnh hoặc kỹ thuật điều trị của bệnh nhân, cần phân nhóm dựa trên chẩn đoán khác hoặc các yếu tố liên quan như tuổi tác, biến chứng, mức độ nặng, v.v.

Tiền Hạo Lăng chỉ ra rằng, việc thực hiện phân nhóm theo bệnh lý phiên bản 3.0 sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế chuyển đổi sang vận hành tối ưu: quản lý đường lối lâm sàng chính xác, tính toán chi phí theo bệnh lý, kiểm soát chất lượng hồ sơ bệnh án, xây dựng lại hệ thống hiệu quả "chất lượng ưu tiên, chi phí kiểm soát". Đối với doanh nghiệp dược phẩm, sẽ hoàn toàn thoát khỏi thời kỳ "chiến tranh về giá" — thuốc sáng tạo cần chứng minh giá trị lâm sàng dựa trên dữ liệu thực tế, thông qua đàm phán quốc gia linh hoạt, thương lượng đặc biệt, danh mục bảo hiểm thương mại, để đạt được thị trường và thanh toán; thuốc đã phát triển cần tập trung vào các nhóm bệnh lợi thế, hợp tác với lâm sàng để tối ưu hóa cấu trúc sản phẩm. Cuối cùng, bệnh nhân sẽ được hưởng dịch vụ y tế minh bạch về chi phí và phân bổ nguồn lực y tế cân đối, quỹ bảo hiểm y tế phát triển bền vững, các cơ sở y tế nâng cao hiệu quả dịch vụ, doanh nghiệp dược trở về với bản chất sáng tạo, tối đa hóa điểm cùng có lợi giữa bảo hiểm, y tế, dược phẩm và bệnh nhân.