Seguros na Nova Era: Implementação e Transformação do Seguro de Saúde por Perdas Reais de Quinta Geração

No próximo mês, com o lançamento iminente do Seguro de Saúde de Perda Real de Quinta Geração (实损医保), o mercado de seguros de perda real espera-se que seja reestruturado a partir de uma cobertura ampla de itens não reembolsáveis para produtos de seguro de baixo custo centrados em tratamentos essenciais e de doenças graves.

De acordo com informações de autoridades financeiras e da indústria de seguros em 26 de notícias, as principais companhias de seguros de danos estão se preparando para lançar o seguro de perda real de quinta geração, com objetivo de vendas no início de maio. A maior característica do novo produto é a redução significativa do prêmio, ao mesmo tempo em que mantém uma cobertura focada em tratamentos necessários. Segundo padrões padronizados, o prêmio para um homem na faixa dos 40 anos deve ser de aproximadamente 17 mil won, e para uma mulher na faixa dos 60 anos, cerca de 40 mil won. Considerando o prêmio atual do seguro de perda real de segunda geração, que é de aproximadamente 45 mil won para homens na faixa dos 40 anos e 112 mil won para mulheres na faixa dos 60 anos, a carga do prêmio será reduzida para cerca de 40% do nível da segunda geração.

A estrutura de cobertura será alterada para distinguir entre doenças graves e não graves, implementando uma abordagem diferenciada. Se a quarta geração de seguro de perda real não diferenciava entre doenças graves e não graves, oferecendo uma cobertura ampla de itens não reembolsáveis, a quinta geração manterá a cobertura para itens não reembolsáveis de doenças graves, mas reduzirá os limites de indenização e as proporções de reembolso para itens não reembolsáveis de doenças não graves. Para itens com uso excessivo ou controvérsias, como tratamentos manuais ou tecnologias médicas novas não registradas, será aplicada uma exclusão de cobertura, ou seja, esses itens ficarão fora da proteção do seguro. Além disso, a proporção de responsabilidade do indivíduo para itens não reembolsáveis de doenças não graves será aumentada para 50%. Quanto aos itens reembolsáveis, a responsabilidade do paciente para tratamentos hospitalares será mantida em 20%, mas o plano de tratamento ambulatorial estará vinculado à proporção de responsabilidade do seguro de saúde nacional, aumentando parcialmente a carga do paciente. As autoridades financeiras consideram que esse ajuste é necessário para reduzir o uso desnecessário de serviços médicos e estabilizar a estrutura de preços do seguro de perda real, que pode ser afetada pela expansão de tratamentos não reembolsáveis.

O motivo por trás dessa reformulação é o peso acumulado do aumento dos prêmios ao longo do tempo. Segundo dados anteriores da Comissão de Supervisão Financeira, o prêmio do seguro de perda real de segunda geração aumentou cerca de 12% ao ano na última década. Nos produtos iniciais de perda real, a responsabilidade do segurado por itens reembolsáveis era de 10%, e por itens não reembolsáveis, 20%, com uma carga baixa para o segurado e uma ampla cobertura, o que facilitava o aumento do uso hospitalar. Como resultado, a taxa de crescimento dos pagamentos também aumentou continuamente, ultrapassando 8% em 2024. Com o aumento rápido dos prêmios, o número de segurados que não conseguem manter os contratos também aumentou. Para 2024, a taxa de cancelamento de apólices de primeira e segunda geração de perda real é de aproximadamente 5%, o que equivale a cerca de 1,14 milhão de pessoas. Especialmente os grupos de maior idade são mais vulneráveis ao aumento dos prêmios, e há opiniões constantes de que é necessário um produto que mantenha a cobertura essencial ao mesmo tempo que reduza a carga.

As autoridades financeiras planejam, com o lançamento do produto de quinta geração, orientar a transferência dos segurados existentes. No início de maio, serão divulgados planos principais para recompra de contratos que incentivem a conversão de contratos de primeira e segunda geração, bem como direções para opções de cláusulas adicionais seletivas. Espera-se que o sistema relevante seja implementado na segunda metade do ano. Segundo informações do setor, para aproximadamente 16 milhões de apólices de produtos de primeira e segunda geração sem condições de reentrada, está em discussão uma proposta de oferecer um desconto de cerca de 50% no prêmio durante três anos, caso sejam transferidas para a quinta geração. Além disso, também está planejada a introdução de cláusulas adicionais seletivas para os segurados existentes, que reduzirão o prêmio ao excluir alguns itens de cobertura, como os três principais itens não reembolsáveis.

No entanto, também surgiram preocupações sobre efeitos colaterais no mercado. Se segurados relativamente saudáveis, que utilizam menos serviços médicos, migrarem primeiro para o produto de quinta geração com prêmio mais baixo, a perda de segurados que permanecem na segunda geração pode se agravar ainda mais. Atualmente, a taxa de perda da primeira geração é de 113,2%, e da segunda geração, 112,6%, abaixo de 138,8% da terceira geração e 147,9% da quarta geração, mas se a composição dos segurados mudar, a carga de perdas poderá aumentar novamente. Em última análise, essa reformulação pode ser vista como uma medida de ajuste, que combina a intenção de reduzir a carga dos consumidores e diminuir tratamentos excessivos, com preocupações sobre a deterioração da estrutura de receita dos produtos existentes. Essa tendência pode levar, no futuro, a uma mudança do seguro de perda real de uma cobertura ampla de todos os custos médicos para um foco centrado em tratamentos essenciais.