Pengumuman Penyesuaian Rencana DRG 3.0, Apa Dampak terhadap Industri Farmasi dan Kesehatan?

Setiap Ekonomi Reporter｜Zhang Hong  Editor｜Zhang Yiming

Pada 20 Maret, Badan Jaminan Kesehatan Nasional mengumumkan penyesuaian versi 3.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit.

Pada Juli 2024, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menerbitkan versi 2.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit, melakukan penyesuaian dan optimalisasi terhadap versi 1.0 yang dirilis pada 2020. Pada Agustus 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menyusun “Peraturan Sementara Pengelolaan Pembayaran Berdasarkan Penyakit dalam Jaminan Kesehatan”, yang menetapkan bahwa pengelompokan penyakit akan disesuaikan setiap dua tahun sekali.

Reporter “Berita Ekonomi Harian” (selanjutnya disebut sebagai reporter) memperhatikan bahwa penyesuaian kali ini menggabungkan atau memisahkan beberapa penyakit, sambil mempertimbangkan perkembangan medis dan kebutuhan penerapan teknologi baru. Untuk mendukung penyebaran operasi ortopedi berbantuan robot, kode khusus “17.4100 Operasi Bantuan Robot Terbuka” ditambahkan ke dalam daftar penyakit yang dikaji, dan pengelompokan khusus didirikan terutama pada penyakit yang banyak membutuhkan klinis seperti “M17 Penyakit Lutut”, “S32 Fraktur Tulang Punggung dan Panggul”, “S72.0 Fraktur Leher Femur” dan lain-lain.

Menurut berita terbaru dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional, versi 3.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit diperkirakan akan dirilis pada Juli tahun ini dan mulai berlaku secara resmi pada Januari 2027.

Apa dampaknya terhadap industri?

Perubahan apa yang patut diperhatikan? Bagaimana pengaruh penyesuaian ini terhadap industri farmasi?

Ahli senior jaminan kesehatan Tian Haoling dalam wawancara dengan reporter “Berita Ekonomi Harian” menyatakan bahwa logika dasar dari penyesuaian pembayaran berdasarkan penyakit versi 3.0 tetap tidak berubah, melalui pengelompokan penyakit yang lebih rinci (seperti jenis penyakit, metode pengobatan, tingkat keparahan, dan lain-lain), secara maksimal mempertimbangkan semua pihak terkait dalam pembayaran jaminan kesehatan, sehingga efektivitas dana dapat dimaksimalkan. Penyesuaian dan peningkatan versi pengelompokan setiap dua tahun mendorong implementasi kebijakan yang cepat, sekaligus memungkinkan nilai teknologi medis untuk disesuaikan secara dinamis dan tepat.

Dia berpendapat bahwa ada beberapa arah utama yang patut diperhatikan dalam penyesuaian pengelompokan penyakit kali ini.

Pertama, pengelompokan operasi yang lebih rinci, mendorong inovasi bahan konsumsi bernilai tinggi dan teknologi bedah.

Pengelompokan khusus untuk operasi satu sisi/dua sisi atau operasi gabungan (seperti penggantian lutut bilateral, reseksi hati pankreas gabungan, dan lain-lain) menghindari perlakuan seragam terhadap kasus dengan sumber daya tinggi dan kasus biasa. Ini berarti perusahaan bahan konsumsi bernilai tinggi harus mengembangkan produk yang lebih sesuai untuk skenario operasi kompleks, seperti prostesis khusus untuk penggantian kedua sisi sendi; rumah sakit akan lebih memilih bahan konsumsi dengan rasio biaya-manfaat yang tinggi, mendorong industri beralih dari “kompetisi harga” ke “kompetisi nilai”; teknologi tinggi seperti robot bedah akan mendapatkan pengakuan yang lebih tepat, dan perusahaan terkait berpotensi mendapatkan lebih banyak pangsa pasar.

Kedua, manajemen seluruh proses penyakit dimasukkan ke dalam pengelompokan, inovasi obat dan pasar luar rumah sakit akan membuka peluang baru.

Dengan memasukkan seluruh jalur pengobatan tumor ganas seperti radioterapi, kemoterapi, terapi target, dan imunoterapi ke dalam pengelompokan, nilai produk perusahaan obat inovatif dapat diperluas dari “penggunaan di rumah sakit” menjadi “pengelolaan seluruh proses penyakit”, yang mendukung promosi obat anti tumor; juga dapat melalui apotek khusus di luar rumah sakit untuk melayani peserta asuransi yang membutuhkan secara mendalam.

Ketiga, berdasarkan segmentasi penyakit untuk kelompok usia anak-anak, penyakit kronis, lansia, penyakit langka, dan penyakit berat, serta pengelompokan kasus berat dan kritis secara lebih rinci. Riset dan pengembangan perusahaan farmasi akan lebih aktif, dan fokus pada nilai produk akan lebih tajam.

Eksplorasi Integrasi DRG dan DIP

Ketua Tim Panduan Teknologi DIP, Shen Yazhen, menjelaskan bahwa DIP adalah singkatan dari metode anggaran poin regional dan pembayaran berdasarkan nilai penyakit, yaitu metode pembayaran biaya rawat inap yang dilakukan oleh jaminan kesehatan terhadap fasilitas medis yang ditunjuk. Sistem pengelolaan pembayaran jaminan kesehatan ini dibangun dengan memanfaatkan keunggulan big data, mencakup anggaran total regional, kombinasi penyakit, standar pembayaran, penyelesaian biaya, dan pengawasan serta evaluasi. Dalam kerangka teori dan strategi pengelompokan, memiliki karakteristik dan keunggulan yang signifikan, merupakan metode pembayaran jaminan kesehatan asli China yang khas dan berkarakter zaman.

Penyesuaian kali ini didasarkan pada data daftar penyelesaian nyata dalam beberapa tahun terakhir, mempertahankan aturan dasar “diagnosis utama + tindakan utama (+ tindakan bedah terkait)” yang asli, sehingga sekitar 80% dari jumlah penyakit akan secara otomatis dikelompokkan sesuai aturan dasar ini. Selain itu, proses pengelompokan dioptimalkan, mengikuti prinsip “kasar ya kasar, halus ya halus”, untuk mengeksplorasi tujuan penggabungan DRG (Pengelompokan Berdasarkan Diagnosis Penyakit) dan DIP, termasuk mengadopsi praktik pengelompokan yang mengeluarkan daftar pengecualian dan pengelompokan awal dari DRG, serta mengoptimalkan aturan pengelompokan, termasuk penggabungan dan pemecahan diagnosis serta tindakan.

“Kasarnya ya kasar,” berarti menggabungkan tindakan dan diagnosis terkait ke dalam satu grup; “halus ya halus,” berarti secara klinis mengelompokkan berdasarkan diagnosis yang lebih rinci atau menggabungkan faktor pendukung seperti usia, komplikasi, tingkat keparahan, dan lain-lain.

Tian Haoling menambahkan bahwa implementasi pembayaran berdasarkan penyakit versi 3.0 akan mendorong transformasi rumah sakit menuju operasi yang lebih efisien: melalui manajemen jalur klinis yang tepat, perhitungan biaya berdasarkan penyakit, dan pengendalian kualitas data rekam medis, membangun sistem kinerja yang mengutamakan kualitas dan biaya yang terkendali. Bagi perusahaan farmasi dan obat, ini akan mengakhiri era perang harga—obat inovatif harus membuktikan nilai klinis melalui data dunia nyata, dan melalui jalur negosiasi dinamis, diskusi khusus, serta katalog asuransi, untuk mendapatkan akses pasar dan pembayaran; obat yang sudah matang harus fokus pada penyakit utama yang memiliki keunggulan, serta mengoptimalkan struktur produk secara klinis. Pada akhirnya, pasien akan menikmati biaya medis yang transparan dan sumber daya medis yang seimbang, dana jaminan kesehatan akan berkelanjutan, fasilitas medis akan meningkatkan efisiensi layanan, dan perusahaan farmasi akan kembali ke inti inovasi, memaksimalkan titik kemenangan bersama antara jaminan kesehatan, pengobatan, farmasi, dan pasien.