El seguro en la nueva era: la introducción y transformación del seguro de salud por pérdida real de la quinta generación

El próximo mes, con la próxima comercialización de la quinta generación de seguro médico por daños reales (seguro de daños reales), se espera que el mercado de seguros de daños reales se reestructure desde una estructura que cubre ampliamente los ítems no reembolsados hacia productos de seguro económicos centrados en tratamientos esenciales y de enfermedades graves.

Según noticias de las autoridades financieras y la industria de seguros el día 26, las principales compañías de seguros de daños están preparándose para lanzar la quinta generación de seguro de daños reales con el objetivo de vender a principios de mayo. La característica principal del nuevo producto es reducir significativamente las primas, enfocándose en garantizar tratamientos necesarios. Según estándares normalizados, la prima estimada para un hombre de más de 40 años sería de aproximadamente 17,000 won coreanos, y para una mujer de más de 60 años, de aproximadamente 40,000 won. Considerando las primas actuales del seguro de daños reales de segunda generación, la prima para un hombre de más de 40 años es de aproximadamente 45,000 won, y para una mujer de más de 60 años, de aproximadamente 112,000 won, por lo que la carga de la prima se reducirá a aproximadamente el 40% del nivel de los productos de segunda generación.

La estructura de cobertura cambiará a una diferenciación entre enfermedades graves y no graves. Si la cuarta generación de seguro de daños reales no diferenciaba si la enfermedad era grave o no, garantizando ampliamente los ítems no reembolsados, la quinta generación mantendrá la protección actual para ítems no reembolsados de enfermedades graves, pero reducirá los límites y proporciones de indemnización para ítems no reembolsados de enfermedades no graves. Para ítems con controversia por uso excesivo, como tratamientos manuales o tecnologías médicas nuevas no registradas, se excluirá la cobertura, es decir, se excluirá de la protección del seguro. Además, la proporción de carga personal para ítems no reembolsados de enfermedades no graves se aumentará al 50%. En cuanto a los ítems reembolsables, la proporción de carga personal para tratamientos hospitalarios se mantendrá en el 20%, pero el plan de tratamiento ambulatorio estará vinculado a la proporción de carga personal del Seguro Nacional de Salud, aumentando parcialmente la carga del paciente. Las autoridades financieras consideran que estos ajustes son necesarios para reducir el uso innecesario de servicios médicos y estabilizar la estructura de precios del seguro de daños reales, que se ha visto afectada por la expansión de tratamientos no reembolsados.

El trasfondo de esta revisión radica en la carga acumulada a largo plazo por el aumento de primas. Según datos anteriores de la Comisión de Supervisión Financiera, las primas del seguro de daños reales de segunda generación aumentaron en promedio un 12% anual en los últimos diez años. Los productos de daños reales iniciales, con una carga personal del 10% en ítems reembolsados y del 20% en ítems no reembolsados, tenían primas bajas y una amplia cobertura, lo que facilitaba un aumento en el uso hospitalario. Como resultado, la tasa de crecimiento de los pagos también aumentó continuamente, superando el 8% en 2024. Con el aumento rápido de las primas, también aumentó el número de asegurados que no podían mantener sus contratos. Para 2024, la tasa de cancelación de pólizas de daños reales de primera y segunda generación es de aproximadamente el 5%, lo que equivale a unos 1.14 millones de personas. En particular, los grupos de mayor edad son más vulnerables al aumento de primas, y continuamente se han expresado opiniones de que se necesitan productos que puedan mantener la protección necesaria y reducir la carga.

Las autoridades financieras planean, con la llegada de la quinta generación, guiar la transferencia de los asegurados existentes. A principios de mayo, se publicarán simultáneamente planes principales para promover la conversión de contratos de primera y segunda generación, así como opciones de cláusulas selectivas. Se espera que estos sistemas se implementen en la segunda mitad del año. Según noticias internas y externas del sector, para aproximadamente 16 millones de pólizas de primera y segunda generación sin condiciones de reingreso, se está discutiendo un plan que, si se transfieren a la quinta generación, ofrecería un descuento en la prima de aproximadamente la mitad durante tres años. También se planea lanzar cláusulas selectivas para los asegurados existentes, que reducirían las primas excluyendo algunos ítems de protección, como los tres principales ítems no reembolsados.

Sin embargo, también surgen preocupaciones sobre posibles efectos secundarios. Si los asegurados con menor uso de atención médica y relativamente saludables migran primero a la quinta generación con primas más bajas, la pérdida en la población que permanece en la segunda generación podría empeorar aún más. Actualmente, la tasa de pérdida de la primera generación es del 113.2%, y la de la segunda generación del 112.6%, por debajo del 138.8% de la tercera generación y del 147.9% de la cuarta generación, pero si la composición de los asegurados cambia, la carga de pérdidas podría volver a aumentar. En definitiva, esta revisión puede considerarse como un ajuste que combina la intención de reducir la carga para los consumidores y disminuir la sobreutilización de tratamientos, con preocupaciones sobre la deterioración de la estructura de beneficios de los productos existentes. Esta tendencia podría, en el futuro, llevar a que el seguro de daños reales pase de productos que cubren ampliamente todos los gastos médicos a un diseño centrado en tratamientos necesarios.