La reclamación de indemnización debe equilibrar la eficiencia y la resistencia al riesgo

Preguntas a la IA · ¿Cómo puede la industria de seguros equilibrar la eficiencia en los reclamos con el control de riesgos?

Los servicios de reclamos en la industria de seguros continúan mejorando, y el núcleo es fortalecer las capacidades tecnológicas y ajustar la filosofía de servicio, encontrando un punto de equilibrio entre rapidez y estabilidad, datos y seguridad, inteligencia y calidez.

El valor central del seguro radica en la compensación por pérdidas y la protección garantizada, y el servicio de reclamos es la manifestación más directa y concreta de este valor. Recientemente, varias compañías de seguros han divulgado informes anuales de servicios de reclamos para 2025, lo que revela cambios profundos en la industria.

En general, los servicios de reclamos en la industria de seguros muestran tres grandes tendencias:

Primero, la digitalización y automatización de los reclamos por pequeños montos en línea, términos como “denuncia en línea”, “inspección remota”, “reclamo directo sin pago por adelantado” se convierten en palabras frecuentes en los informes anuales de muchas empresas, reflejando plenamente los resultados de la transformación digital e inteligente del sector —mediante el apoyo de la tecnología, trasladando una gran cantidad de riesgos frecuentes, de bajo monto y estandarizados, a sistemas inteligentes y reglas preestablecidas para su gestión, haciendo los procesos más rápidos, eficientes, y ayudando a controlar los costos de los reclamos.

Segundo, la centralización y agilización de pagos por grandes siniestros, especialmente en desastres naturales de amplio alcance y gran impacto destructivo, donde activar de inmediato mecanismos de emergencia para grandes catástrofes ya es un estándar en la industria. La mayoría de las aseguradoras movilizan recursos de reclamos a través de diferentes regiones para entrar en las zonas afectadas, enfrentando dificultades objetivas como interrupciones en las comunicaciones y obstáculos en el transporte, adoptando proactivamente métodos como simplificación de comprobantes, pagos anticipados y pagos concentrados para que las indemnizaciones lleguen rápidamente a las cuentas de los clientes afectados.

Tercero, la automatización y percepción sin esfuerzo de las prestaciones de protección social, especialmente en productos como seguros de salud inclusivos, mediante canales verdes para pagos por enfermedades graves, creación de grupos de atención exclusivos, y mecanismos de pago directo sin necesidad de adelantos, permitiendo que los clientes tengan menos desplazamientos y esperas. Algunas empresas líderes, apoyadas en plataformas de datos, identifican proactivamente a clientes en riesgo, ofreciendo servicios de pago sin solicitud, sin documentación y sin espera, extendiendo además los servicios para ayudar a los clientes a revisar otras coberturas relacionadas, como cláusulas de exención de primas, logrando así que los derechos y beneficios sean “encontrados por las personas”.

La transformación y mejora de los servicios de reclamos reflejan dos pilares del desarrollo de alta calidad en la industria de seguros. Primero, el sólido respaldo de las nuevas tecnologías. Tecnologías como grandes modelos, reconocimiento de imágenes, identificación biométrica, drones, Internet de las cosas y blockchain permiten a la industria abandonar los modelos tradicionales pasivos, manuales y en papel, para adoptar nuevos modelos activos, automáticos y sin percepción. Muchas empresas están perfeccionando continuamente sus sistemas de reclamos inteligentes, logrando clasificación automática de casos, preevaluación, determinación automática de causas y grados de pérdida, detección inteligente de fraudes, e incluso generación automática de informes detallados de justificación de reclamos, mejorando la comunicación con los clientes y reduciendo disputas. La aplicación de estas tecnologías acorta significativamente los tiempos de procesamiento y reduce costos.

Segundo, la influencia de nuevas ideas de desarrollo. La alta atención de la industria a la experiencia en servicios de reclamos refleja un cambio en su modelo de desarrollo, de un “impulsado por escala” centrado en el negocio, a uno “orientado al valor” centrado en el cliente. Por un lado, mediante la optimización continua de los procesos de reclamos y la mejora de la transparencia, protegiendo realmente los derechos del consumidor, haciendo del “buen servicio” una competencia central. Por otro lado, integrando profundamente los servicios de reclamos en escenarios como salud, envejecimiento, y reducción de desastres, apoyando el desarrollo de la economía real, participando en la gobernanza social y modernizando la gestión del Estado, demostrando mejor las funciones y responsabilidades del seguro.

Las nuevas tendencias también esconden desafíos. Por ejemplo, la contradicción entre la experiencia del cliente y el control de riesgos. El riesgo moral y el fraude son temas inevitables para el desarrollo de alta calidad del sector, y si los procesos de reclamos son demasiado complicados o con múltiples revisiones, se sacrifica la experiencia del cliente; pero si se enfatiza demasiado en “rapidez”, “simplicidad” y “facilidad”, se corre el riesgo de relajar los estándares de revisión y fomentar riesgos morales. Otro ejemplo, la tensión entre la demanda de datos y la seguridad de la privacidad. Aprovechar plenamente las ventajas de la digitalización requiere una base de big data, especialmente para recopilar información multidimensional sobre clientes y riesgos, pero esto también trae nuevos desafíos en los límites de recopilación, uso y protección de datos.

En vista de ello, la mejora continua de los servicios de reclamos en seguros se centra en fortalecer las capacidades tecnológicas y ajustar la filosofía de servicio, encontrando un equilibrio sostenible entre rapidez y estabilidad, datos y seguridad, inteligencia y calidez.

La tecnología debe ser realmente vista como una herramienta para mejorar la eficiencia y el control de riesgos. Las aseguradoras deben comprender profundamente a los clientes y riesgos, fortalecer las bases tecnológicas, perfeccionar los modelos algorítmicos y mejorar los sistemas de gestión de riesgos, unificando la mejora de la eficiencia con la protección del riesgo. Respetar plenamente los derechos de información y elección del cliente, siguiendo principios como “lo mínimo necesario”, “informar y obtener consentimiento”, y “limitar el uso”, aclarando las listas de datos recopilados y los plazos de conservación, adoptando activamente tecnologías como cálculo de privacidad, desensibilización de datos y control de accesos, para apoyar la gestión conjunta de riesgos y servicios precisos, protegiendo la privacidad y comunicando claramente el progreso del reclamo, los materiales necesarios y las razones de rechazo, garantizando sus derechos. Sobre esta base, equilibrar el desarrollo tecnológico con la atención humanística, permitiendo que plataformas y modelos asuman tareas con reglas claras y alta repetitividad, mejorando la eficiencia general.

（Autor: Suo Lingyan, Vicedecana y profesora de la Facultad de Economía de la Universidad de Pekín, Fuente: Diario Económico）