خطة الدفع حسب نوع المرض 3.0 تم الإعلان عن تعديلاتها، ما تأثيرها على صناعة الأدوية؟

صحفي جريدة يومية اقتصادية | زانغ هونغ    تحرير جريدة يومية اقتصادية | زانغ ييمينغ

في 20 مارس، أعلنت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي عن التعديلات في خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض 3.0.

في يوليو 2024، أصدرت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي النسخة 2.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض، مع تعديل وتحسين النسخة 1.0 التي أُطلقت في 2020. وفي أغسطس 2025، وضعت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي “اللائحة المؤقتة لإدارة الدفع حسب الأمراض في الضمان الصحي”، مؤكدة أن تقسيم الأمراض سيُعدل بشكل أساسي كل عامين.

لاحظ مراسل “الاقتصاد اليومي” (المشار إليه فيما بعد بالمراسل) أن هذه التعديلات شملت دمج أو تقسيم بعض الأمراض، مع مراعاة تطور الطب واحتياجات تطبيق التقنيات الجديدة. ولتلبية انتشار العمليات الجراحية العظمية بمساعدة الروبوتات، أُضيف رمز خاص لـ"17.4100 عمليات مفتوحة بمساعدة الروبوت"، وركزت التعديلات على الأمراض التي تتركز فيها الطلبات السريرية مثل “مرض الركبة M17”، “كسور الفقرات والحوض S32”، و"كسور عنق عظم الفخذ S72.0"، مع إنشاء مجموعات تقسيم مناسبة لهذه الأمراض.

وفقًا لأحدث أخبار الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، من المتوقع إصدار النسخة 3.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض في يوليو من هذا العام، مع تنفيذها رسميًا في يناير 2027.

ما تأثيرات ذلك على الصناعة؟

ما هي التعديلات التي تستحق الانتباه؟ وما تأثيرها على صناعة الأدوية والطب؟

قالت خبيرة التأمين الصحي المخضرمة تيان هاولينغ في مقابلة مع المراسل إن المنطق الأساسي وراء تعديل خطة الدفع 3.0 لم يتغير، حيث يهدف إلى تفصيل تقسيم الأمراض بشكل أدق (مثل نوع المرض، طرق العلاج، وشدة الحالة)، مع مراعاة مصالح جميع الأطراف المعنية في دفع التأمين الصحي، لتحقيق أقصى استفادة من الصناديق. وتُجرى التعديلات كل عامين، مع تحديثات في النسخ، مما يعزز تنفيذ السياسات بسرعة ويعكس القيمة الدقيقة والمتغيرة للتقنيات الطبية.

وأشارت إلى أن هناك عدة اتجاهات مهمة في تعديل تقسيم الأمراض.

أولًا، تقسيم العمليات الجراحية بشكل دقيق، لدفع الابتكار في المواد عالية القيمة والتقنيات الجراحية.

سيتم تقسيم العمليات الثنائية/المشتركة بشكل منفصل (مثل استبدال الركبة الثنائي، واستئصال الكبد والبنكرياس المشترك)، لتجنب دمج الحالات ذات استهلاك الموارد العالي مع الحالات العادية. هذا يعني أن شركات المواد عالية القيمة ستحتاج إلى تطوير منتجات أكثر توافقًا مع سيناريوهات العمليات المعقدة، مثل الأطراف الاصطناعية الخاصة باستبدال المفاصل الثنائية؛ والمستشفيات ستختار المواد ذات القيمة مقابل السعر بشكل أكثر انتقائية، مما يدفع الصناعة من “منافسة السعر” إلى “منافسة القيمة”. كما ستُقدّر قيمة التقنيات المتقدمة مثل الروبوتات الجراحية بشكل أدق، مع احتمال حصول الشركات ذات الصلة على مزيد من السوق.

ثانيًا، دمج إدارة كامل مسار المرض في التقسيم، وظهور فرص جديدة للأدوية المبتكرة والأسواق الخارجية.

سيتم احتساب جميع مراحل علاج الأورام الخبيثة، من العلاج الإشعاعي والكيميائي والعلاج الموجه والمناعة، ضمن التقسيم، مما يوسع من قيمة منتجات الأدوية المبتكرة من “الاستخدام في المستشفى” إلى “إدارة كاملة لمسار المرض”، مما يسهل الترويج للأدوية المضادة للأورام؛ ويمكن تقديم خدمات متكاملة من خلال صيدليات خارجية مخصصة لتلبية احتياجات المؤمن عليهم.

ثالثًا، تقسيم الأمراض حسب الفئات السكانية المختلفة مثل الأطفال، والأمراض المزمنة، وكبار السن، والأمراض النادرة، والحالات الحرجة، مع تفصيل وزن الأمراض، بالإضافة إلى تقسيم الحالات الحرجة والخطيرة بشكل أدق. هذا من شأنه أن يحفز نشاط البحث والتطوير لدى شركات الأدوية، ويعزز التركيز على قيمة المنتجات.

استكشاف دمج DRG وDIP

قالت الرائدة في فريق توجيه تقنية DIP، أوج يازن، إن DIP هو اختصار لميزانية النقاط الإقليمية على أساس إجمالي، والدفع حسب قيمة الأمراض، وهو طريقة لتسوية تكاليف المستشفيات المعتمدة من قبل التأمين الصحي. يعتمد على استغلال البيانات الضخمة لبناء نظام إدارة دفع التأمين الصحي، ويشمل ميزانية إجمالية إقليمية، وتشكيل مجموعات الأمراض، ومعايير الدفع، وتسوية التكاليف، والرقابة والتقييم، ويتميز بخصائص وميزات واضحة في النظريات واستراتيجيات التجميع، وهو أسلوب دفع أصلي في الصين يحمل طابعًا وطنيًا وخصوصية زمنية.

استندت التعديلات الأخيرة إلى بيانات قوائم التسوية الحقيقية في السنوات الأخيرة، مع الحفاظ على القاعدة الأساسية “التشخيص الرئيسي + الإجراء الرئيسي (+ العمليات الجراحية ذات الصلة)”، حيث ستُجمّع حوالي 80% من الأمراض تلقائيًا وفقًا لهذه القاعدة. كما تم تحسين عملية التجميع، مع اتباع مبدأ “الخشونة عند الحاجة، والتفصيل عند الضرورة”، بهدف دمج وتكامل DRG وDIP، واستيعاب ممارسات استبعاد بعض الأمراض من تجميع DRG، وتطوير قواعد التجميع، بما يشمل دمج أو تفصيل التشخيصات والإجراءات.

“الخشونة عند الحاجة” يعني دمج الإجراءات والتشخيصات ذات الصلة في مجموعة واحدة، و"التفصيل عند الضرورة" يعني تفصيل بعض التشخيصات التي تختلف بشكل كبير في استهلاك الموارد حسب درجة الخطورة، أو استخدام عوامل مساعدة لتفصيل المجموعات، ويشمل ذلك أربعة محاور: أولًا، دمج الإجراءات، أي دمج العمليات الجراحية التي تتم في نفس فترة الإقامة وتطابق المعايير السريرية، أو التي تتشابه في طرق العلاج وتستهلك موارد مماثلة؛ ثانيًا، دمج التشخيصات، أي دمج التشخيصات ذات مسارات الإجراءات المشابهة واستهلاك الموارد المماثل؛ ثالثًا، تفصيل التشخيصات، خاصة للأمراض التي تختلف فيها الموارد بشكل كبير حسب الشدة، بهدف تحسين دقة التجميع؛ رابعًا، تقسيم حسب العوامل المساعدة، حيث لا تعكس التشخيصات الرئيسية دائمًا استهلاك الموارد بشكل كامل، لذا يتم الاعتماد على عوامل أخرى مثل العمر، والمضاعفات، وشدة الحالة، لتفصيل المجموعات.

وأوضحت تيان أن تطبيق خطة الدفع 3.0 سيدفع المؤسسات الصحية نحو التحول إلى التشغيل الأمثل: من خلال إدارة مسارات سريرية دقيقة، وحساب تكاليف الأمراض، وتحسين جودة بيانات الملفات الطبية، لإعادة تشكيل نظام أداء يركز على الجودة والسيطرة على التكاليف. أما بالنسبة لشركات الأدوية، فسيتم التخلي عن “حروب الأسعار”، حيث يتعين على الأدوية المبتكرة إثبات قيمتها السريرية باستخدام بيانات العالم الحقيقي، وتحقيق دخول السوق من خلال التفاوض الديناميكي، والاتفاقات الخاصة، وقوائم التأمين؛ أما الأدوية التقليدية، فستركز على الأمراض ذات الأولوية، وتعمل على تحسين منتجاتها بالتعاون مع الممارسات السريرية. وفي النهاية، سيستفيد المرضى من شفافية التكاليف الطبية وتوازن الموارد، مع استدامة صندوق التأمين، وتحسين كفاءة الخدمات، وعودة الشركات الدوائية إلى جوهر الابتكار، مع تعظيم نقاط الربح المشتركة بين التأمين، والطب، والصيدلة، والمرضى.