Yếu án điều trị liệt dương

Thấp thận hư+寒 thấp kết trệ+ứ huyết阻络兼 tâm tỳ nhị hư
一、医案基本信息
Thông tin cơ bản về y án
患者：男性，38岁
Bệnh nhân: Nam, 38 tuổi
主诉：阳痿反复发作4年，伴畏寒肢冷、神疲乏力半年
Triệu chứng chính: Liệt dương tái phát nhiều lần trong 4 năm, kèm cảm giác lạnh run chân tay, mệt mỏi thần kinh nửa năm
现病史：患者4年前因长期伏案工作、饮食不规律，逐渐出现勃起无力，时好时坏。半年前因重体力劳动后受凉，出现畏寒肢冷、腰膝冷痛，勃起功能显著下降，伴性欲淡漠、勃起不坚，难以完成房事。兼见食欲不振、大便溏薄、日行3-4次，完谷不化，胸闷腹胀、肢体困重乏力，精神萎靡、健忘失眠、心悸气短，劳累后症状加重。曾服温肾壮阳中药，初有效，后效果递减，且易出现口干、腹胀不适。既往有慢性肠胃炎病史，无高血压、糖尿病病史。
Tiền sử bệnh: 4 năm trước do làm việc lâu dài gập người, ăn uống không điều độ, dần xuất hiện yếu sinh lý, thỉnh thoảng tốt, thỉnh thoảng xấu. Nửa năm trước do lao động nặng, bị cảm lạnh, xuất hiện cảm giác lạnh run chân tay, đau lạnh lưng gối, chức năng cương dương giảm rõ rệt, kèm giảm ham muốn, cương cứng không vững, khó hoàn thành quan hệ. Cũng có triệu chứng chán ăn, tiêu chảy lỏng, 3-4 lần/ngày, thức ăn chưa tiêu hóa hết, tức ngực bụng chướng, chân tay nặng nề mệt mỏi, tinh thần uể oải, hay quên mất ngủ, hồi hộp, thở ngắn, triệu chứng nặng hơn sau lao động mệt nhọc. Đã dùng thuốc bổ thận tráng dương bằng thuốc Bắc, ban đầu có hiệu quả, sau giảm dần, dễ khô miệng, đầy bụng khó chịu. Tiền sử viêm dạ dày mãn tính, không có tiền sử cao huyết áp, tiểu đường.
舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑腻，脉沉迟无力而细
Lưỡi mập nhạt, có răng cưa mép, rêu trắng trơn nhầy, mạch trầm chậm yếu và mảnh
二、中医辨证
Chẩn đoán chẩn đoán Đông y
脾肾亏虚，寒湿凝滞，瘀血阻络，兼心脾两虚（本虚为主，标实为辅，寒湿夹瘀、气血俱虚）
Thấp thận hư,寒 thấp kết trệ, ứ huyết阻络, đồng thời tâm tỳ nhị hư (chủ yếu là hư chính, biểu phụ, kèm lạnh thấp kẹp ứ huyết, khí huyết đều hư)
辨证依据：患者素体脾胃虚弱，饮食不节、劳累过度，损伤脾肾阳气。脾阳亏虚则运化失司，水湿内停，聚而为寒；肾阳不足则温煦失职，寒湿内生，循经下注，凝滞宗筋脉络，致宗筋失于温养而弛纵；脾虚日久及肾，脾肾两虚，则畏寒肢冷、腰膝冷痛、大便溏薄诸症加剧。脾为气血生化之源，脾虚则气血生成不足，心失所养、心脾两虚，故精神萎靡、健忘失眠、心悸气短；气虚无力行血，阳虚寒凝、湿阻气机，日久则瘀血内生，阻滞宗筋，故见勃起无力、舌淡胖有齿痕、苔白滑腻、脉沉迟而细，为脾肾亏虚、寒湿内盛、瘀血阻络之象。
Chẩn đoán căn cứ: Bệnh nhân có thể chất yếu, tỳ vị hư nhược, ăn uống không điều độ, lao lực quá mức, tổn thương dương khí của thận và tỳ. Thấp dương hư thì vận hóa mất chủ, thủy thấp nội tích, tụ lại thành lạnh; thận dương不足 thì nhiệt nhiệt không đủ, lạnh thấp nội sinh, theo kinh xuống dưới, kết tụ trong gân mạch, làm cho gân mạch không được nuôi dưỡng ấm áp, dễ giãn lỏng; tỳ hư lâu ngày kéo dài đến thận, tỳ thận đều hư, gây ra các triệu chứng cảm lạnh, chân tay lạnh, đau lưng gối, tiêu chảy lỏng ngày càng nặng. Tỳ là nguồn sinh khí huyết, tỳ hư thì khí huyết sinh ra không đủ, tâm không được nuôi dưỡng, tỳ tâm nhị hư, do đó tinh thần uể oải, hay quên, mất ngủ, hồi hộp, thở ngắn; khí hư không đủ lực vận hành huyết, dương hư lạnh kết, ẩm trở khí cơ, lâu ngày sinh ra ứ huyết nội sinh,阻滞宗筋, nên thấy liệt dương, lưỡi nhạt béo có răng cưa, rêu trắng trơn nhầy, mạch trầm chậm và mảnh, biểu hiện của hư thận, lạnh thấp nội sinh, ứ huyết阻络.
三、治法
Phương pháp điều trị
Bổ tỳ, bổ thận, ấm trung, khu trừ lạnh, tiêu ẩm, giảm đau, hoạt huyết, hóa ứ, ích khí, dưỡng huyết, an thần
四、方药
Thuốc: Phục tử lý trung thang hợp với Hữu quy hoàn, Tửu bạch trúc tán, Thao đỏ tứ vật thang gia giảm
Bài thuốc: Phục tử, đương quy, cam thảo, sâm, bạch thược, phúc bồn tử, gừng nướng, sơn dược, ý dĩ, đậu trắng rang, liên tử, sả, quy, địa hoàng, sơn thù, câu kỷ tử, tô tử, đỗ trọng, tục đoạn, dâm dương hoắc, bạch tật lê, nhục thung dung, sơn dược, khiên dương, đương quy, hoàng kỳ, sâm, thái tử sâm, chân xơ, đỏ sẫm, xuyên khung, đào nhân, hồng hoa, cửu khúc, lăng quăng, đường quy, bạch tử nhân, viễn chí, long nhãn
五、方解
• 君药：Phục tử, đương quy, cam thảo ôn bổ thận tỳ dương khí, trừ lạnh thấp dưới hạ, ôn thông gân mạch, là yếu tố chủ chẩn trị liệt dương do hư lạnh; sâm, hoàng kỳ, bạch thược bổ tỳ, ích khí, bổ trung, sinh khí huyết, đồng thời phù hợp với căn nguyên hư thận, hư tỳ, làm nền tảng sinh khí huyết; địa hoàng, sơn thù, câu kỷ tử, tô tử bổ thận ích tinh, dưỡng âm, bổ tủy, trong âm cầu dương, tăng cường khả năng bổ thận tráng dương, tránh hao tổn âm dịch do bổ dương thuần túy.
• 臣药：Sơn dược, đậu trắng rang, liên tử bổ tỳ, trừ ẩm, cố sáp, cải thiện tiêu chảy do tỳ hư ẩm thịnh; phúc bồn tử, ý dĩ lợi thủy, bổ tỳ, trừ ẩm, hỗ trợ thuốc chủ và thuốc phụ loại bỏ tà khí lạnh thấp; đương quy, chân xơ, câu kỷ tử, xuyên khung, đào nhân, hồng hoa hoạt huyết, hóa ứ, thông kinh hoạt lạc, cải thiện khí huyết lưu thông; dâm dương hoắc, bạch tật lê, nhục thung dung, sơn dược ấm thận trợ dương, bổ tinh, trị liệt dương; đường quy, bạch tử nhân, viễn chí, long nhãn dưỡng tâm an thần, bổ tâm tỳ, cải thiện hay quên, mất ngủ, hồi hộp, thở ngắn.
• 佐药：Chén bì, sả lý khí tỉnh tỳ, hành khí hóa ẩm, phòng ngừa thuốc bổ như sâm, địa hoàng gây đàm trệ dạ dày; đỗ trọng, tục đoạn, cửu khúc bổ gan thận, mạnh gối lưng, giảm đau lưng gối lạnh; lục lạc thông, vạn bất lưu hành hoạt huyết, lợi thủy trừ ẩm, hỗ trợ thuốc hoạt huyết, giải uất kết; thái tử sâm bổ khí dưỡng âm, hỗ trợ hoàng kỳ, sâm bổ khí mà không làm khô, cân bằng khí âm.
• 使药：Cam thảo nướng bổ khí, điều hòa các thuốc, giảm tính khô của phục tử, đương quy, bảo vệ chức năng tỳ vị, làm cho toàn bộ thuốc ấm mà không khô, bổ mà không trì trệ, hoạt mà không tổn chính.
六、医嘱
Hướng dẫn y học
1. Điều chỉnh sinh hoạt: chú ý giữ ấm, đặc biệt tránh lạnh lưng bụng, chân tay, ngăn ngừa cảm lạnh xâm nhập; tránh lao lực quá mức, lao động nặng, đảm bảo ngủ đủ 8 giờ mỗi ngày, kết hợp nghỉ ngơi, bảo vệ dương khí của thận và tỳ; điều chỉnh tâm trạng, tránh lo lắng, trầm cảm, giữ tâm trạng thoải mái, phòng ngừa khí trệ làm tăng ứ huyết.
2. Điều chỉnh chế độ ăn uống: kiêng đồ sống lạnh, béo ngậy, cay nóng, dễ tổn thương dương tỳ, làm nặng thêm lạnh thấp; nên ăn đồ ấm dễ tiêu, bổ tỳ, bổ thận như cháo nhỏ, cháo sơn dược, thịt cừu, gà, hành, hạt óc chó, hạt dẻ, có thể uống trà gừng táo đỏ, trà quế quy.
3. Quan hệ và vận động: trong điều trị, hạn chế quan hệ, tránh thủ dâm, để gân mạch và thận tỳ được phục hồi; vận động nhẹ nhàng phù hợp như bát đoạn cẩm, thái cực quyền, đi bộ nhanh, thúc đẩy khí huyết lưu thông, ôn thông kinh mạch, tránh vận động mạnh làm hao tổn dương khí.
4. Khám lại và dùng thuốc: tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ, uống thuốc đúng giờ, tránh tự ý tăng liều thuốc nóng để phòng ngừa âm hư hỏa vượng; sau 20 ngày dùng thuốc, tái khám, dựa vào cảm giác cảm lạnh, đại tiện, cương cứng và thay đổi lưỡi mạch để điều chỉnh bài thuốc; theo dõi định kỳ chức năng tỳ vị và khí thận, nếu xuất hiện đầy bụng, khô miệng, cần điều chỉnh thuốc kịp thời.