Skema pembelian “套购团” untuk asuransi jiwa/komersial kini telah menjadi rantai industri hitam-abu, regulator langsung menyoroti tiga celah utama pada institusi asuransi

近日, 国家金融监管总局上海监管局办公室下发《关于团体保险业务有关风险提示的通知》(以下简称《通知》), 针对近期辖内发生的一起涉农团体意外伤害保险(以下简称团意险)理赔纠纷案件进行通报。

《通知》显示, 某涉案农产品批发公司假借低风险“果农”名义投保后, 违规线上新增1万余名高风险被保险人骗取团体意外险赔付牟利, 目前已引发大量理赔诉讼。针对这一案件, 监管指出保险机构在核保管控、保全流程设置、业务留痕和档案管理三个方面存在漏洞。

《每日经济新闻》记者了解到, 近年来, 利用空壳劳务/农业公司虚构劳动关系, 为高空作业者等高危人群隐瞒风险投保团意险或雇主责任险, 已成职业化黑灰产业链, 上海、江苏等地已查处多起涉案千万元至数亿元的团伙骗保案。

团意险等成套利工具

近期, 国家金融监管总局上海监管局收到某保险公司报告, 称其承保的一单涉农团意险引发大量理赔相关司法案件。

案件情况显示, 某涉案农产品批发公司为500名“果农”在某保险机构投保团意险。核保完成后, 该公司通过自主线上保全, 将其他1万余名被保险人新增至该保单项下。

后续, 保险机构陆续收到该保单项下被保险人因采摘松果致伤、致死的理赔申请。截至2026年4月, 该保单已完成赔付40件, 发生理赔诉讼35起, 尚未宣判的诉讼标的涉及金额数百万元。

据悉, 该农产品批发公司在投保时仅告知被保险人的职业为低风险“果农”, 未提及松果采摘、高空作业等情况。保险机构事后核查发现, 投保人无实际办公场所、无社保缴纳记录、无生产经营活动。设立该农产品批发公司的目的极有可能是为高风险人员低价投保团意险, 并向被保险人收取高额费用牟利。

团意险本是为企业用工场景兜底、为从业人员抵御意外风险的基础保障险种, 如今却沦为不法团伙实施规模化骗保套利的核心工具, 行业风控漏洞与业态乱象等持续凸显。

在2025年年初的公安部新闻发布会上, 公安部经济犯罪侦查局局长华列兵公开表示, 新型险种诈骗犯罪高发频发, 呈现出由传统险种向雇主责任险、团意险、运费险、退货险等全保险业态蔓延的态势。团伙型、职业化、跨区域重大保险诈骗犯罪活动严重侵害保险相对人合法权益, 保险领域黑灰产业乱象严重扰乱金融保险市场秩序。

以雇主责任险为例, 该险种原本旨在通过合同约定补偿员工因工伤亡或因职业病产生的医疗、误工等经济损失, 发挥风险缓释功能。但这一补偿型险种正频繁与保险诈骗关联, 不法分子主要通过虚构工伤事故、伪造员工身份、夸大损失金额及重复索赔等手法实施欺诈, 不仅推高保险公司赔付成本, 也加剧了合规经营主体的运营压力。

监管提示加强风险管控

在监管部门看来, 该案件暴露出保险机构在团体保险业务经营过程中存在以下不足:

一是核保管控流于形式。承保前, 未对投保人资质、业务情况、被保险人职业风险、投被保人是否存在劳动关系开展基础性核查。

二是保全流程设置不合理。投保人可使用保险公司官方App(应用程序)或小程序自主增减被保险人, 但保险机构未对通过保全加保的被保险人设置人数及比例限制, 未对其资质设置任何核验要求。

三是业务留痕和档案管理不到位。该保单投保过程中关于细节的询问、告知均通过双方现场交流或电话沟通, 保险公司未留存投保人关于被保险人具体工作环境、工作内容告知的文字记录, 导致在后续司法纠纷处理过程中存在举证困难。

针对这些, 监管部门作出风险提示, 各保险机构应高度重视团体保险业务风险管控, 完善经营管理。要求保险公司加强核保、保全管理, 以合规促发展, 对照过往各项要求, 通过短信、邮件等方式向被保险人发送保单查询链接, 确保被保险人知晓保单信息、了解保单查询渠道、知晓保费缴费情况等。

对于保险公司暴露出的经营短板, 对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受记者采访时建议, 保险机构要落实全维度实质核验, 严格核查投保人经营场地、社保流水、用工关系等, 对无场地、无社保、无实际经营的“三无企业”团体保险业务执行提级审核甚至直接拒保; 优化线上保全自助加保功能, 增设单次新增被保人数量上限并配套人工复核; 将高风险问询流程电子化存档, 同步向全部被保险人推送保单及风险告知确认信息。

针对跨机构风险信息割裂等行业风控痛点, 他建议, 应由行业协会牵头搭建涉欺诈中介与空壳投保企业黑名单信息共享平台, 并制定统一的团体保险业务实地核保规范及异常保全风控操作指引。

【作者: 涂颖浩】　(编辑: 文静)

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