抱き合わせ購入団体の傷害保険はすでに黒灰の産業チェーンになっており、規制当局は保険会社の3つの大きな不備を指摘している

先日、国家金融監督管理総局上海監督局の事務局が「団体保険業務に関するリスク提示に関する通知」（以下「通知」）を発出し、最近管轄内で発生した農業関連の団体傷害保険（以下「団意保険」）の支払いに関する紛争事案を通報した。

「通知」によると、ある当該案件の農産物卸売会社が、低リスクの「果樹農家」名義を装って加入した後、不正にオンラインで1万名余りの高リスク被保険者を追加して団体傷害保険の保険金の支払いをだまし取り利益を得ており、すでに大量の保険金請求訴訟を引き起こしている。これに対し、監督当局は保険機関に、引受審査・管理の統制、保全（追加・変更）手続の設計、業務記録（留痕）と書類管理の3つの面で不備があると指摘した。

『日経済新聞』の記者が把握したところ、近年、空の名義の労務／農業会社を利用して実在しない雇用関係をでっち上げることで、高所作業者などの高リスク層に対して団意保険や雇用主責任保険へのリスクを隠して加入させることが職業化された黒・灰色の産業連鎖となっており、上海や江蘇などの地域ですでに、関係した一団の詐欺による保険金不正取得事件で、金額が数千万～数億元に及ぶ事案が複数摘発されている。

団意保険などが裁定（上乗せ利益）の手段に

最近、国家金融監督管理総局上海監督局はある保険会社から報告を受け取り、その会社が引き受けた農業関連の団意保険の1件が、多数の保険金支払い関連の司法案件を引き起こしたとされた。

事件の状況によると、ある当該農産物卸売会社は、500名の「果樹農家」のためにある保険機関で団意保険に加入した。引受審査が完了した後、同社は自社のオンライン上の保全（追加）によって、ほかの1万名余りの被保険者を当該保険契約の項目下に追加した。

その後、保険機関は、当該保険契約の項目下にある被保険者が松果の採取中に負傷・死亡したとして保険金請求を順次受け取った。2026年4月時点で、この保険契約は40件の支払いを完了し、保険金支払いに関する訴訟が35件発生しており、判決未の訴訟の対象金額は数百万元に及ぶ。

伝えられるところによれば、この農産物卸売会社は加入時に被保険者の職業は低リスクの「果樹農家」であるとだけ告知し、松果の採取や高所作業などの状況には触れなかった。保険機関が事後に調査したところ、加入者には実際の事務所所在地がなく、社会保険料の納付記録もなく、生産経営活動もなかった。この農産物卸売会社を設立した目的は、極めて可能性が高く、高リスクの人員を低額で団意保険に加入させ、被保険者から高額な費用を徴収して利益を得るためだ。

団意保険は本来、企業の雇用の場面に対する補完（担保）として、従事者が意外（不測）のリスクに備えるための基礎保障の保険種類である。ところが、いまや不正な集団が大規模に保険金詐欺を行い裁定利益を得るための中核ツールとなっており、業界のリスク管理における抜け穴や事業態の混乱といった問題が引き続き目立っている。

2025年の年初に行われた公安部の記者会見で、公安部 経済犯罪捜査局の華列兵局長が、新たな保険種の詐欺犯罪が多発・頻発しており、従来の保険種から雇用主責任保険、団意保険、運賃保険、返品保険など、保険業界のあらゆる形態に広がる傾向があると公表した。集団型・職業化・越境的な重大な保険詐欺犯罪活動は、保険契約相手（保険の相対当事者）の合法的な権益を深刻に侵害し、保険分野における黒・灰色の産業の混乱が、金融・保険市場の秩序を深刻に乱している。

雇用主責任保険を例にすると、この保険は本来、契約に基づき、労働災害での死亡・傷害や職業病によって生じる医療費、休業による逸失利益などの経済的損失を補償し、リスクを緩和する機能を発揮することを目的としている。しかし、この補償型の保険種がしばしば保険詐欺と結びつくようになっている。不法分子は主に、労働災害事故の捏造、従業員の身元の偽造、損失額の誇張、重複請求などの手法で詐欺を行い、保険会社の保険金支払いコストを押し上げるだけでなく、コンプライアンスを重視する事業者の運営上の負荷も増大させている。

監督当局はリスク管理を強化するよう促す

監督当局の見解では、この案件が、保険機関の団体保険業務の運営における以下の不十分さを露呈したとしている。

一つ目は、引受審査・管理の統制が形骸化していること。引き受け前に、加入者の資格、業務状況、被保険者の職業リスク、加入者と被保険者の間に労働関係があるかどうかについての基礎的な確認を行っていない。

二つ目は、保全手続の設計が不合理であること。加入者は、保険会社の公式アプリ（アプリケーション）やミニプログラムを使って自ら被保険者を増減できるが、保険機関は、保全による追加で増やした被保険者について人数や比率の上限を設けておらず、資格に関するいかなる検証要件も課していない。

三つ目は、業務の留痕および書類管理が不十分であること。この保険契約への加入過程での細部に関する質問や告知は、双方の現場でのやり取りや電話連絡を通じて行われており、保険会社は、被保険者の具体的な勤務環境や業務内容の告知について、加入者が記した文字による記録を保管していなかった。その結果、後続の司法上の紛争処理の際に立証が難しくなっている。

これを踏まえ、監督当局はリスク提示を行い、各保険機関は団体保険業務のリスク管理をこれまで以上に重視し、運営・管理を改善すべきだとした。保険会社には、引受審査および保全の管理を強化し、コンプライアンスによって発展を促し、過去の各種要求と照らし合わせつつ、SMSやメールなどで被保険者に保険契約の照会リンクを送付し、被保険者が保険契約情報を把握し、保険契約照会の手段を理解し、保険料の支払い状況などを把握できるようにすることを求めている。

保険会社の露呈した運営上の短所に対し、対外経済貿易大学イノベーション＆リスク管理研究センターの副主任である龍格氏は、記者の取材に応じた際、保険機関はあらゆる面での実質的な審査検証を徹底し、加入者の経営拠点、社会保険料の入金記録、雇用関係などを厳格に確認し、拠点がない、社会保険がない、実際の経営がない「三無企業」の団体保険業務については、審査レベルを引き上げて確認するか、場合によっては直接引受拒否とすべきだと提案した。さらに、オンラインの保全による自己追加（セルフ追加）機能を最適化し、一回で追加できる被保険者数の上限を設け、あわせて人による再確認を付加すべきだとした。また、高リスクの質問プロセスを電子化して書類として保存し、同時に全被保険者へ保険契約およびリスク告知の確認情報を送るべきだとしている。

機関間でのリスク情報が分断されるなどの業界におけるリスク管理上の痛点に対しては、業界団体が主導して詐欺に関与する仲介者や名義だけの加入企業のブラックリスト情報を共有するプラットフォームを構築し、統一した団体保険業務の現地での引受審査規範および異常な保全に関するリスク管理の運用指針を制定すべきだと提案している。

【作者：涂颖浩】　(編集：文静)

キー・ワード：

                                                            保险