套購團意外保險已成黑灰產業鏈，監管直指保險機構三大漏洞

近日，國家金融監督管理總局上海監管局辦公室下發《關於團體保險業務有關風險提示的通知》（以下簡稱《通知》），針對近期轄內發生的一起涉農團體意外傷害保險（以下簡稱團意險）理賠糾紛案件進行通報。

《通知》顯示，某涉案農產品批發公司假借低風險「果農」名義投保後，違規線上新增1萬餘名高風險被保險人騙取團體意外險理賠牟利，目前已引發大量理賠訴訟。針對這一案件，監管指出保險機構在核保管控、保全流程設置、業務留痕和檔案管理三個方面存在漏洞。

《每日經濟新聞》記者了解到，近年來，利用空殼勞務/農業公司虛構勞動關係，為高空作業者等高危人群隱瞞風險投保團意險或雇主責任險，已成職業化黑灰產業鏈，上海、江蘇等地已查處多起涉案千萬元至數億元的團伙騙保案。

團意險等成套利工具

近期，國家金融監督管理總局上海監管局收到某保險公司報告，稱其承保的一單涉農團意險引發大量理賠相關司法案件。

案件情況顯示，某涉案農產品批發公司為500名「果農」在某保險機構投保團意險。核保完成後，該公司透過自主線上保全，將其他1萬餘名被保險人新增至該保單項下。

後續，保險機構陸續收到該保單項下被保險人因採摘松果致傷、致死的理賠申請。截至2026年4月，該保單已完成賠付40件，發生理賠訴訟35起，尚未宣判的訴訟標的涉及金額數百萬元。

據悉，該農產品批發公司在投保時僅告知被保險人的職業為低風險「果農」，未提及松果採摘、高空作業等情況。保險機構事後核查發現，投保人無實際辦公場所、無社保繳納記錄、無生產經營活動。設立該農產品批發公司的目的極有可能是為高風險人員低價投保團意險，並向被保險人收取高額費用牟利。

團意險本是為企業用工場景兜底、為從業人員抵禦意外風險的基礎保障險種，如今卻淪為不法團伙實施規模化騙保套利的核心工具，行業風控漏洞與業態亂象等持續凸顯。

在2025年年初的公安部新聞發佈會上，公安部經濟犯罪偵查局局長華列兵公開表示，新型險種詐騙犯罪高發頻發，呈現出由傳統險種向雇主責任險、團意險、運費險、退貨險等全保險業態蔓延的態勢。團伙型、職業化、跨區域重大保險詐騙犯罪活動嚴重侵害保險相對人合法權益，保險領域黑灰產業亂象嚴重擾亂金融保險市場秩序。

以雇主責任險為例，該險種原本旨在透過合約約定補償員工因工傷亡或因職業病產生的醫療、誤工等經濟損失，發揮風險緩釋功能。但這一補償型險種正頻繁與保險詐騙關聯，不法分子主要透過虛構工傷事故、偽造員工身份、誇大損失金額及重複索賠等手法實施詐欺，不僅推高保險公司賠付成本，也加劇了合規經營主體的營運壓力。

監管提示加強風險管控

在監管部門看來，該案件暴露出保險機構在團體保險業務經營過程中存在以下不足：

一是核保管控流於形式。承保前，未對投保人資質、業務情況、被保險人職業風險、投被保人是否存在勞動關係開展基礎性核查。

二是保全流程設置不合理。投保人可使用保險公司官方App（應用程序）或小程序自主增減被保險人，但保險機構未對透過保全加保的被保險人設置人數及比例限制，未對其資質設置任何核驗要求。

三是業務留痕和檔案管理不到位。該保單投保過程中關於細節的詢問、告知均透過雙方現場交流或電話溝通，保險公司未留存投保人關於被保險人具體工作環境、工作內容告知的文字記錄，導致在後續司法糾紛處理過程中存在舉證困難。

針對這些，監管部門作出風險提示，各保險機構應高度重視團體保險業務風險管控，完善經營管理。要求保險公司加強核保、保全管理，以合規促發展，對照過往各項要求，透過簡訊、郵件等方式向被保險人發送保單查詢連結，確保被保險人知曉保單資訊、了解保單查詢管道、知曉保費繳付情況等。

對於保險公司暴露出的經營短板，對外經貿大學創新與風險管理研究中心副主任龍格在接受記者採訪時建議，保險機構要落實全維度實質核驗，嚴格核查投保人經營場地、社保流水、用工關係等，對無場地、無社保、無實際經營的「三無企業」團體保險業務執行提級審核甚至直接拒保；最佳化線上保全自助加保功能，增設單次新增被保險人數量上限並配套人工復核；將高風險詢問流程電子化存檔，同步向全部被保險人推送保單及風險告知確認資訊。

針對跨機構風險資訊割裂等行業風控痛點，他建議，應由行業協會牽頭搭建涉詐欺中介與空殼投保企業黑名單資訊共享平台，並制定統一的團體保險業務實地核保規範及異常保全風控操作指引。

【作者：涂颖浩】　(編輯：文靜)

關鍵字：

                                                            保險