Опубликаны корректировки Плана 3.0 оплаты по диагнозам, какое влияние это оказывает на фармацевтическую промышленность?

Ежедневный экономический новостной агентство | Жан Хун    Ежедневный редактор | Чжан Имин

20 марта Национальное управление медицинского страхования опубликовало информацию о корректировке версии 3.0 плана группировки по оплате за заболевание.

В июле 2024 года Национальное управление медицинского страхования выпустило версию 2.0 плана группировки по оплате за заболевание, внося улучшения и корректировки в версию 1.0, опубликованную в 2020 году. В августе 2025 года было принято Временное положение о управлении оплатой за заболевание в системе медицинского страхования, в котором указано, что план группировки по заболеваниям будет пересматриваться примерно каждые два года.

Журналисты «Ежедневной экономической новости» (далее — журналисты ЕЭН) отметили, что в ходе этой корректировки некоторые заболевания были объединены или разделены, при этом учитывались развитие медицины и потребности в новых технологиях. В рамках исследования для расширения применения роботизированных ортопедических операций был добавлен специальный код «17.4100 Открытая роботизированная помощь при операциях», а также были созданы соответствующие группы для заболеваний с высокой клинической востребованностью, таких как «M17 Болезнь коленного сустава», «S32 Переломы поясничного отдела позвоночника и таза», «S72.0 Перелом шейки бедра» и др.

По последним данным Национального управления медицинского страхования, версия 3.0 плана группировки по оплате за заболевание ожидается к выпуску в июле этого года, а полное внедрение запланировано на январь 2027 года.

Какое влияние это окажет на отрасль?

Какие изменения заслуживают особого внимания? Какое влияние эти корректировки окажут на фармацевтическую индустрию?

Опытный эксперт по медицинскому страхованию Тянь Хаолинь в интервью ЕЭН отметил, что базовая логика корректировки версии 3.0 по группировке заболеваний остается неизменной: за счет более точной группировки по заболеваниям (учитывая виды заболеваний, методы лечения и степень тяжести) максимально учитываются интересы всех основных участников системы медицинского страхования, что позволяет максимально эффективно использовать фонд. Периодическая корректировка каждые два года и обновление версий группировки способствуют быстрому внедрению политики и точной динамической оценке ценности медицинских технологий.

Она выделила несколько ключевых направлений в этой корректировке.

Во-первых, более точная группировка хирургических вмешательств стимулирует инновации в области высокотехнологичных расходных материалов и хирургических технологий.

Разделение по типам операций, например, отдельное выделение двусторонних/совместных операций (таких как двусторонняя замена коленного сустава, совместное удаление печени и поджелудочной железы), позволяет избегать «одинакового подхода» к сложным и обычным случаям. Это означает, что компании, производящие дорогостоящие расходные материалы, должны разрабатывать более подходящие продукты для сложных сценариев, например, специальные протезы для двусторонней замены суставов; больницы предпочтут выбирать более выгодные по соотношению цена-качество материалы, что стимулирует отрасль перейти от ценовой конкуренции к конкуренции за ценность; ценность таких технологий, как хирургические роботы, будет более точно оценена, что откроет дополнительные рыночные возможности для соответствующих компаний.

Во-вторых, включение полного цикла лечения в группировку создает новые возможности для инновационных лекарств и внебольничных рынков.

Объединение всех этапов лечения онкологических заболеваний — от радиотерапии, химиотерапии, таргетной терапии до иммунотерапии — позволяет расширить ценность продуктов инновационных препаратов с «использования в стационаре» до «управления на всем протяжении болезни», что способствует распространению противоопухолевых лекарств; также возможно создание специализированных аптечных каналов вне больницы для более глубокого обслуживания застрахованных пациентов.

В-третьих, разделение заболеваний по группам с учетом детей, хронических заболеваний, пожилых, редких и тяжелых заболеваний, а также детализация групп для тяжелых и критических случаев. Это стимулирует активность исследований и разработок фармацевтических компаний, позволяя лучше сосредоточиться на ценности своих продуктов.

Исследование интеграции DRG и DIP

Руководитель группы по руководству DIP, Цяо Ячжэнь, объяснила, что DIP — это сокращение от «региональный метод подсчета баллов и оплаты по заболеванию», являющееся методом расчетов за госпитализацию в системе медицинского страхования. Он основан на преимуществах больших данных и включает такие компоненты, как региональный бюджет, комбинации заболеваний, стандарты оплаты, расчет затрат и контроль. В теоретической базе и стратегии группировки он обладает заметными особенностями и преимуществами, являясь оригинальной системой оплаты в Китае с характерными национальными чертами.

Эта корректировка основана на данных реальных расчетных списков за последние годы и сохраняет основное правило «основной диагноз + основная операция (+ связанные операции)». Около 80% заболеваний будут автоматически сгруппированы по этим правилам. Также оптимизирован процесс группировки, следуя принципу «чем грубее, тем грубее; чем точнее, тем точнее», и исследуется интеграция DRG и DIP, включая использование исключающих списков и предварительных группировок, а также оптимизацию правил группировки, включая объединение и детализацию диагнозов и операций.

«Чем грубее, тем грубее» — это объединение связанных операций и диагнозов в группы; «чем точнее, тем точнее» — это более детальное разделение по клиническим признакам, с учетом индивидуальных особенностей пациента. В частности, это включает четыре направления: первое — объединение операций, выполняемых одновременно и соответствующих клиническим стандартам; второе — объединение диагнозов с похожими путями лечения и ресурсными затратами; третье — детализация групп для случаев с заметными различиями в ресурсных расходах; четверто — группировка по вспомогательным факторам, таким как возраст, осложнения и степень тяжести, если основной диагноз не полностью отражает особенности пациента.

Тянь Хаолинь подчеркнула, что внедрение системы платёжной модели 3.0 стимулирует переход медицинских учреждений к более эффективной работе: за счет точного управления клиническими маршрутами, учета затрат по заболеваниям и контроля качества данных, будет перестроена система оценки «качество — при этом — контроль затрат». Для фармацевтических компаний это означает окончание эпохи ценовой конкуренции — инновационные лекарства должны подтверждать свою клиническую ценность реальными данными, проходить динамическое национальное согласование, индивидуальные переговоры и включение в каталоги страховых программ; зрелые препараты — сосредоточиться на наиболее выгодных группах заболеваний и совместно с клиникой оптимизировать продуктовые линейки. В итоге пациенты получат более прозрачное ценообразование и равномерное распределение ресурсов, фонд медицинского страхования — устойчивое развитие, а медицинские учреждения — повышение эффективности обслуживания. Компании смогут сосредоточиться на инновациях, максимально раскрывая потенциал системы страхования, медицины, фармацевтики и пациентов, достигая максимальной выгоды для всех сторон.