Divulgada a situação de ajuste do plano DRG 3.0, quais são os impactos na indústria farmacêutica?

Cada dia, o jornalista｜Zhang Hong Cada dia, a edição｜Zhang Yiming

Em 20 de março, a Administração Nacional de Seguros de Saúde divulgou a versão 3.0 do plano de agrupamento por grupos de pagamento por diagnóstico.

Em julho de 2024, a Administração Nacional de Seguros de Saúde publicou a versão 2.0 do plano de agrupamento por pagamento por diagnóstico, ajustando e otimizando a versão 1.0, lançada em 2020. Em agosto de 2025, a mesma entidade elaborou o “Regulamento Provisório de Gestão do Pagamento por Diagnóstico”, esclarecendo que o plano de agrupamento será ajustado aproximadamente a cada dois anos.

O jornalista do “Diário Econômico” (doravante referido como jornalista do 每经) notou que, nesta atualização, alguns diagnósticos foram fundidos ou divididos, levando em consideração o desenvolvimento médico e a aplicação de novas tecnologias. Para adaptar a popularização da cirurgia ortopédica assistida por robô, foi criado um código exclusivo para “17.4100 Operação Assistida por Robô de Abertura”, incluindo especialmente diagnósticos como “M17 Doença do Joelho”, “S32 Fratura da Vértebra Lombar e Pelve”, “S72.0 Fratura do Colo do Fêmur”, entre outros, com grupos correspondentes.

Segundo a última notícia da Administração Nacional de Seguros de Saúde, a versão 3.0 do plano de agrupamento por pagamento por diagnóstico deve ser publicada em julho deste ano, com implementação prevista para janeiro de 2027.

Quais impactos na indústria?

Quais ajustes merecem atenção? Como essa atualização afetará a indústria farmacêutica?

O especialista sênior em seguros de saúde, Tian Haoling, afirmou em entrevista ao 每经 que a lógica fundamental da atualização 3.0 do pagamento por diagnóstico permanece inalterada. A divisão mais detalhada por diagnóstico (como tipos de doenças, métodos de tratamento e gravidade) visa maximizar o benefício do fundo de seguro, equilibrando os interesses das principais partes envolvidas no pagamento. A atualização a cada dois anos e a evolução das versões do agrupamento promovem a rápida implementação de políticas e refletem a valorização dinâmica e precisa das tecnologias médicas.

Ela destacou alguns pontos de atenção nesta atualização.

Primeiro, a subdivisão detalhada de procedimentos cirúrgicos incentiva a inovação em materiais de alto valor e técnicas cirúrgicas.

Separar procedimentos unilaterais/bilaterais ou combinados (como troca bilateral do joelho, ressecção hepato-pancreática combinada) evita a classificação genérica de casos de alto consumo de recursos com casos comuns. Isso obriga as empresas de materiais de alto valor a desenvolver produtos mais compatíveis com cenários cirúrgicos complexos, como próteses específicas para troca bilateral do joelho. Os hospitais passarão a preferir materiais com melhor relação custo-benefício, impulsionando a mudança de uma competição baseada em preço para uma competição baseada em valor. Tecnologias avançadas, como robôs cirúrgicos, terão seu valor mais precisamente reconhecido, ampliando o mercado para empresas do setor.

Segundo, a gestão de todo o ciclo de tratamento será incorporada ao agrupamento, criando novas oportunidades para medicamentos inovadores e mercados extrahospitalares.

Incluir toda a trajetória de tratamento de tumores malignos — radioterapia, quimioterapia, terapia alvo e imunoterapia — permite que o valor dos medicamentos inovadores seja estendido do uso hospitalar para a gestão completa do ciclo de doença, facilitando a promoção de medicamentos antitumorais. Além disso, a implementação de canais duplos de farmácias externas especializadas oferece serviços aprofundados aos segurados que necessitam.

Terceiro, a diferenciação de diagnósticos por grupos de diferentes populações — crianças, doenças crônicas, idosos, doenças raras, casos graves — e a subdivisão de casos críticos e gravíssimos, estimularão a pesquisa e desenvolvimento de empresas farmacêuticas, concentrando-se melhor no valor dos produtos.

Exploração da fusão entre DRG e DIP

A líder do grupo de orientação técnica DIP, Zeng Yazhen, explicou que DIP é uma abreviação de “Orçamento por Pontuação Regional” e “Pagamento por Valor de Diagnóstico”, sendo um método de liquidação de custos hospitalares para instituições de saúde credenciadas. Baseado em big data, constitui um sistema de gestão de pagamento do seguro de saúde que inclui orçamento regional, combinações de diagnósticos, padrões de pagamento, liquidação de custos e fiscalização. Possui características e vantagens distintas em sua estrutura teórica e estratégias de agrupamento, sendo uma inovação original chinesa com características próprias do país e da era.

A atualização recente, baseada em dados reais de listas de liquidação dos últimos anos, mantém a regra básica de “principal diagnóstico + procedimento principal (+ procedimento cirúrgico relacionado)”, com cerca de 80% dos diagnósticos agrupados automaticamente segundo essa regra. Além disso, o processo de agrupamento foi otimizado, seguindo a orientação de “ser grosseiro onde for possível, detalhado onde for necessário”, explorando a integração de DRG com DIP, incluindo práticas como listas de exclusão e agrupamentos preliminares, para aprimorar as regras de agrupamento, envolvendo diagnósticos e procedimentos em “fusão, subdivisão e suporte”.

“Ser grosseiro onde for possível” significa fundir procedimentos e diagnósticos relacionados em grupos; “ser detalhado onde for necessário” refere-se à subdivisão clínica mais precisa, considerando características individuais, para melhorar a granularidade e a adequação do agrupamento. Especificamente, inclui quatro aspectos: primeiro, a fusão de procedimentos, unindo cirurgias realizadas na mesma internação que atendem às normas clínicas; segundo, a fusão de diagnósticos com procedimentos semelhantes e consumo de recursos próximo; terceiro, a subdivisão de diagnósticos com diferenças de gravidade que impactam significativamente o consumo de recursos; e quarto, o agrupamento baseado em fatores auxiliares, como idade, complicações e gravidade, especialmente quando o diagnóstico principal não reflete totalmente o consumo de recursos.

Tian Haoling afirmou que a implementação do pagamento por diagnóstico 3.0 impulsionará a transformação das instituições de saúde para uma operação mais eficiente: gestão precisa de rotas clínicas, cálculo de custos por diagnóstico e controle de qualidade de prontuários, promovendo um sistema de desempenho baseado em “qualidade prioritária, custos controlados”. Para as empresas farmacêuticas, isso marcará o fim da era da guerra de preços — medicamentos inovadores precisarão demonstrar valor clínico com dados do mundo real, acessando o mercado por meio de negociações dinâmicas, negociações especiais e listas de cobertura. Medicamentos estabelecidos deverão focar em grupos de diagnóstico vantajosos, otimizando a estrutura de produtos em colaboração com a clínica. No final, os pacientes terão acesso a custos transparentes e recursos equilibrados, garantindo a sustentabilidade do fundo de seguro, melhorando a eficiência dos serviços, e as empresas farmacêuticas poderão retornar ao foco na inovação, explorando ao máximo os pontos de benefício mútuo entre seguro, saúde, medicamentos e pacientes.

Fonte da imagem de capa: Acervo de mídia 每经