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UPS n'a jamais exigé une inspection détaillée de la pièce qui a défailli avant que le moteur ne se détache de l'avion qui s'est écrasé.
UPS n'a jamais exigé les inspections détaillées nécessaires pour repérer le problème qui a conduit à la perte d'un moteur de l'un de ses avions avant qu'il ne s'écrase, même après que Boeing l'ait recommandé des années plus tôt, selon de nouveaux documents publiés mercredi par les enquêteurs sur l'accident.
Mais UPS a déclaré dans sa propre soumission au National Transportation Safety Board que la raison pour laquelle elle n'a jamais exigé ces inspections renforcées des roulements à l'intérieur des pylônes qui maintiennent les moteurs aux ailes de ses avions cargo MD--11 est que Boeing a dit incorrectement que la défaillance de ces roulements ne compromettrait pas la sécurité du vol. Et les inspections renforcées n'ont jamais été exigées.
L'avion s'est écrasé l'automne dernier alors qu'il accélérait sur la piste de l'aéroport international Muhammad Ali de Louisville, tuant les trois pilotes et 12 personnes au sol. Vingt-trois autres ont été blessés.
Les défaillances qui ont empêché les mécaniciens d'examiner de près les pièces clés fixant les moteurs aux ailes ont été mises en évidence lors de deux jours d'audiences d'enquête sur l'accident en mai, mais les documents publiés mercredi fournissent des détails supplémentaires.
Le NTSB pourrait ne pas publier son rapport final sur la cause de l'accident enflammé qui s'est produit alors que l'avion d'UPS essayait de décoller à Louisville, dans le Kentucky, en novembre dernier avant la fin de cette année ou peut-être au début de l'année prochaine. Mais UPS a déclaré qu'il est clair « une fois que le pylône s'est séparé de l'avion, l'accident était inévitable ».
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Les responsables de Boeing et de la Federal Aviation Administration ont reconnu lors des audiences qu'ils avaient mal compris les risques liés à la défaillance potentielle d'un roulement en acier et d'une gaine métallique dans le support moteur avant l'accident, ne réalisant pas que cela pourrait entraîner la rupture des ergots qui fixent les moteurs aux ailes d'un MD-11. Les roulements sont enfouis profondément près des pylônes, donc les problèmes sont difficiles à repérer sans retirer chaque moteur pour des inspections détaillées.
L'expert en sécurité aérienne Jeff Guzzetti a déclaré que les actions de Boeing, UPS, de la FAA et de la société de maintenance STE San Antonio Aerospace ont toutes contribué à cet accident.
« Il y a juste beaucoup de subtilités et de sémantique que ces quatre entités utilisent. Mais au final, cela a été manqué et dans une certaine mesure, les quatre ont un rôle à jouer là-dedans », a déclaré Guzzetti, qui enquêtait auparavant sur les accidents pour le NTSB et la FAA. « La sécurité est une responsabilité partagée, et je pense que la tâche du NTSB maintenant est de répartir cette responsabilité. »
Défaillance de la pièce clé fixant le moteur jamais identifiée
Chris Hentz, vice-président de STE San Antonio Aerospace, a déclaré qu'UPS exigeait seulement de ses mécaniciens de vérifier la corrosion et non les signes de défaillance des roulements. Mais Hentz et UPS ont tous deux souligné que même si Boeing disait que « des modifications de l'exigence d'inspection du roulement sphérique étaient justifiées », le constructeur a déclaré dans la même lettre que les exigences d'inspection existantes étaient suffisantes.
Hentz a déclaré dans sa lettre que Boeing « a affirmé que si les intervalles d'inspection du MD-11 et les exigences d'une inspection du longeron arrière étaient suffisants, des modifications des exigences d'inspection du roulement sphérique étaient justifiées pour garantir que la migration de la bague extérieure serait détectée et identifiée de manière fiable lors de l'inspection. »
UPS a déclaré que même si Boeing a développé une procédure d'inspection renforcée qu'il a ajoutée au manuel de maintenance du MD-11, le constructeur n'a jamais ajouté cette procédure à son calendrier de maintenance approuvé par le gouvernement fédéral qui l'aurait rendue obligatoire.
« Se fiant aux déclarations de Boeing selon lesquelles le problème n'était pas lié à la sécurité du vol et que les inspections MPD existantes étaient suffisantes, UPS a déterminé qu'aucune modification supplémentaire de son programme de maintenance n'était nécessaire au-delà de ce qui était déjà effectué », a déclaré le géant de la livraison de colis.
Les problèmes passés n'ont pas déclenché l'alarme
À un moment donné, Boeing a même demandé avec succès à la FAA de prolonger le calendrier des inspections requises, passant d'une fois tous les 19 900 cycles de décollages et d'atterrissages à une fois tous les 29 260, afin que les compagnies aériennes puissent effectuer simultanément davantage de tâches de maintenance majeures, avec moins de temps d'arrêt.
Le constructeur a demandé ce changement même après avoir reçu des rapports sur sept des défauts des roulements bien avant que les avions n'atteignent leurs limites d'inspection d'origine. Dans les années suivant l'assouplissement du calendrier, trois autres cas ont été découverts avant l'accident.
L'avion d'UPS qui s'est écrasé après avoir perdu son moteur avait effectué 21 043 cycles, il aurait donc dû être minutieusement inspecté selon le calendrier d'origine. Il n'y a eu qu'un seul autre accident, des décennies plus tôt, impliquant un modèle d'avion similaire perdant un moteur, mais celui-ci a été attribué à une maintenance inappropriée et non au même défaut.
FedEx et d'autres exploitants de ces MD-11 ont signalé au moins 10 autres cas de défaillances de ces roulements ou des pièces qui les maintiennent en place au cours des années précédant l'accident d'UPS. Mais on ne sait pas ce que ces autres exploitants auraient pu faire différemment dans leur maintenance.
FedEx a repris le vol de ses MD-11 en mai après que la FAA a approuvé le plan de Boeing pour garantir leur sécurité. Les supports moteur ont été inspectés de près après l'accident de novembre, et à l'avenir, les roulements sphériques seront remplacés régulièrement, tous les 4 000 cycles de décollages et d'atterrissages. UPS a décidé de retirer prématurément tous ses MD-11 après cet accident.