Plan d'ajustement de la rémunération à l'activité 3.0 pour les maladies publiée - Quels impacts sur l'industrie pharmaceutique ?

Chaque jour, le journaliste de Jingji Toutou｜Zhang Hong Éditeur｜Zhang Yiming

Le 20 mars, l'Administration nationale de l'assurance maladie a publié la version 3.0 du plan de regroupement par groupes de coûts selon les maladies.

En juillet 2024, l'Administration nationale de l'assurance maladie a publié la version 2.0 du plan de regroupement par groupes de coûts selon les maladies, ajustant et optimisant la version 1.0 publiée en 2020. En août 2025, elle a élaboré le « Règlement provisoire sur la gestion du paiement par maladie » pour clarifier que le plan de regroupement sera généralement révisé tous les deux ans.

Selon un journaliste de « Daily Economic News » (ci-après dénommé le journaliste de Jingji Toutou), cette révision a fusionné ou divisé certains groupes de maladies, tout en tenant compte du développement médical et des besoins liés aux nouvelles technologies. Afin d’adapter la popularisation de la chirurgie orthopédique assistée par robot, un code dédié « 17.4100 Opération assistée par robot en ouverture » a été ajouté dans la liste des maladies concernées, avec un accent particulier sur des groupes de maladies telles que « M17 Arthrose du genou », « S32 Fractures de la colonne lombaire et du bassin », « S72.0 Fracture du col du fémur », etc., où la demande clinique est concentrée.

Selon les dernières informations de l’Administration nationale de l’assurance maladie, la version 3.0 du plan de regroupement par groupes de coûts selon les maladies devrait être publiée en juillet de cette année, avec une mise en œuvre officielle prévue pour janvier 2027.

Quels impacts pour l’industrie ?

Quels ajustements méritent une attention particulière ? Quelles sont les implications de cette révision pour l’industrie pharmaceutique ?

L’expert chevronné en assurance maladie, Tian Haoling, a indiqué lors d’un entretien avec le journaliste de Jingji Toutou que la logique fondamentale de la révision 3.0 du paiement par maladie reste inchangée. En affinant davantage la segmentation par groupes (par exemple, par type de maladie, méthode de traitement, gravité, etc.), cette approche maximise l’intérêt des principaux acteurs du paiement de l’assurance maladie, permettant de maximiser l’efficacité du fonds. La révision tous les deux ans et l’itération des versions de regroupement favorisent à la fois la mise en œuvre rapide des politiques et une évaluation dynamique précise de la valeur des technologies médicales.

Elle estime que cette révision comporte plusieurs directions à surveiller.

Premièrement, la segmentation précise des interventions chirurgicales, qui pousse à l’innovation dans les matériaux de haute valeur et la technique chirurgicale.

La séparation des groupes pour les interventions unilatérales/bilatérales ou combinées (par exemple, arthroplastie bilatérale du genou, résection hépatique et pancréatique combinée) évite de traiter des cas à forte consommation de ressources et des cas ordinaires de manière uniforme. Cela signifie que les entreprises de matériaux de haute valeur doivent développer des produits mieux adaptés aux scénarios chirurgicaux complexes, comme des implants spécifiques pour la double arthroplastie du genou ; les hôpitaux seront plus enclins à choisir des matériaux à bon rapport qualité-prix, ce qui pousse l’industrie du « prix à la concurrence » vers une « concurrence sur la valeur » ; la valeur des technologies de robot chirurgical et autres technologies de pointe sera mieux reconnue, offrant aux entreprises concernées plus d’opportunités de marché.

Deuxièmement, la gestion complète du parcours de soins sera intégrée dans la segmentation, créant de nouvelles opportunités pour les médicaments innovants et le marché hors établissement.

En intégrant le traitement complet des tumeurs malignes — radiothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie — dans la segmentation, la valeur des produits pharmaceutiques innovants pourra s’étendre du simple usage hospitalier à la gestion complète du parcours de soins, facilitant la promotion des médicaments anticancéreux ; cela permettra également de fournir des services approfondis via des pharmacies hors établissement en double canal pour répondre aux besoins des assurés.

Troisièmement, la segmentation des groupes selon les populations spécifiques telles que les enfants, les malades chroniques, les personnes âgées, les maladies rares et graves, avec une granularité accrue pour les cas critiques et graves. La recherche et le développement des entreprises pharmaceutiques seront stimulés, permettant une meilleure focalisation sur la valeur des produits.

Exploration de la fusion entre DRG et DIP

Le chef du groupe de guidage technique DIP, Ying Zhaozhen, a expliqué que DIP, ou « méthode de budgétisation par points régionaux et paiement selon la valeur des groupes de maladies », est une méthode de règlement des coûts d’hospitalisation pour les établissements médicaux désignés par l’assurance maladie. Elle utilise la big data pour établir un système de gestion du paiement de l’assurance, comprenant le budget régional total, la composition des groupes de maladies, les standards de paiement, la liquidation des coûts et la supervision. Elle présente des caractéristiques et avantages remarquables en termes de cadre théorique et de stratégie de regroupement, étant une méthode de paiement de l’assurance maladie originale, propre à la Chine et à l’époque.

Cette révision s’appuie sur des données de listes de règlements réels des dernières années, en conservant la règle fondamentale « diagnostic principal + opération principale (+ opérations chirurgicales associées) », qui couvre environ 80 % des maladies, regroupées automatiquement selon cette règle. Par ailleurs, le processus de regroupement est optimisé, suivant la règle générale « grossier là où c’est nécessaire, précis là où c’est possible », en explorant la fusion des objectifs entre DRG (groupes liés au diagnostic) et DIP, en intégrant des pratiques telles que l’exclusion dans la segmentation DRG ou la segmentation préliminaire, et en affinant les règles de regroupement, notamment par la fusion, la subdivision ou l’aide à la décision pour les diagnostics et opérations.

« Grossier là où c’est nécessaire » signifie fusionner les opérations et diagnostics liés ou similaires ; « précis là où c’est possible » concerne la segmentation plus fine selon la situation clinique, ou l’utilisation de facteurs auxiliaires comme l’âge, les complications ou la gravité pour affiner les groupes. Concrètement, cela inclut quatre aspects : premièrement, la fusion des opérations, en regroupant les interventions hospitalières liées ou similaires ; deuxièmement, la fusion des diagnostics pour des opérations ou diagnostics similaires ou resource-consommant de façon comparable ; troisièmement, la subdivision pour les maladies dont la gravité entraîne une consommation de ressources très différente, afin d’améliorer la granularité et l’adaptabilité des groupes ; quatrièmement, la segmentation selon des facteurs auxiliaires, notamment lorsque le diagnostic principal ne reflète pas entièrement la consommation de ressources, en utilisant d’autres diagnostics ou facteurs comme l’âge, les complications ou la gravité.

Tian Haoling souligne que la mise en œuvre du paiement par maladie 3.0 favorisera la transformation des établissements vers une gestion plus efficiente : gestion précise des parcours cliniques, calcul des coûts par groupe de maladies, contrôle de la qualité des dossiers médicaux, et la refonte du système de performance basé sur la priorité à la qualité et la maîtrise des coûts. Pour les entreprises pharmaceutiques, cela marquera la fin de l’ère de la guerre des prix : les médicaments innovants devront prouver leur valeur clinique par des données du monde réel, en utilisant des canaux comme la négociation nationale dynamique, les accords exceptionnels ou les listes de remboursement, pour accéder au marché et obtenir le paiement ; les médicaments matures devront se concentrer sur leurs groupes de maladies phares, en collaborant avec la clinique pour optimiser la structure des produits. Finalement, les patients bénéficieront d’une transparence accrue sur les coûts médicaux et d’une répartition plus équilibrée des ressources, le fonds d’assurance maladie assurant une croissance durable, les établissements améliorant leur efficacité, et les entreprises pharmaceutiques revenant à l’innovation, maximisant ainsi le point de convergence entre assurance, médecine, pharmacie et patients.