科罗拉多大学的Vinitha Deissai进行了一项研究,分析了两家医院进行心脏搭桥手术的数据。尽管最初失败率相似,但两家医院的反应不同,一家归咎于个别医生,另一家则归咎于系统性问题。两年后,后者消除了术后死亡案例,突显了组织文化在从失败中学习的重要性。

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