Los grupos que venden seguros de “intención de compra” se han convertido en una cadena de suministro en la zona gris y oscura; el regulador señala directamente tres grandes brechas de las aseguradoras

Recientemente, la Oficina de la Regulación de Shanghái de la Administración Estatal de Regulación Financiera emitió el “Aviso de advertencia de riesgos sobre los negocios de seguros de grupos” (en adelante, el “Aviso”), que informa un caso reciente de disputas de reclamaciones relacionadas con un seguro colectivo de accidentes personales para el sector agrícola (en adelante, “seguro para grupos de accidentes laborales”, abreviado como “团意险”) ocurrido en la jurisdicción.

El “Aviso” muestra que una determinada empresa mayorista de productos agrícolas implicada en el caso, tras contratar de forma irregular un seguro haciendo pasar una denominación de “agricultor de bajo riesgo” (果农) para evadir riesgos, añadió de manera fraudulenta en línea a más de 10.000 asegurados de alto riesgo para cobrar por lucro las indemnizaciones del seguro colectivo de accidentes personales; actualmente, esto ya ha provocado una gran cantidad de demandas por reclamaciones. Sobre este caso, el regulador señaló que la institución aseguradora presenta vacíos en tres aspectos: control de suscripción (underwriting), configuración de los procesos de mantenimiento de la cobertura (conservación/ajustes de la póliza), trazabilidad del negocio y gestión de archivos.

El reportero de The Daily Economic News (每日经济新闻) supo que, en los últimos años, ha surgido una cadena industrial negra y gris profesionalizada: utilizando empresas ficticias de servicios laborales/agricultura para inventar relaciones laborales y ocultar riesgos a personas de alto riesgo como quienes realizan trabajos en altura, para contratar el “团意险” o el seguro de responsabilidad del empleador (雇主责任险). En lugares como Shanghái, Jiangsu, etc., ya se han investigado varios casos de bandas que estafaron seguros por montos que van de decenas de millones hasta varios cientos de millones, con cuantías de miles de millones de yuanes.

El “团意险” y otros se convierten en herramientas de arbitraje

Recientemente, la Oficina de la Regulación Financiera de Shanghái de la Administración Estatal de Regulación Financiera recibió un informe de una aseguradora, en el que se indicaba que una póliza de “团意险” para un sector agrícola implicó una gran cantidad de casos judiciales relacionados con reclamaciones.

Según el caso, una determinada empresa mayorista de productos agrícolas involucrada aseguró a 500 “agricultores” en una institución aseguradora bajo un seguro de grupo de accidentes. Tras completar la suscripción, la empresa agregó por su cuenta en línea a más de 10.000 asegurados adicionales bajo dicha póliza mediante un mantenimiento de cobertura propio (con funciones de autoajuste).

Posteriormente, la institución aseguradora recibió de forma sucesiva solicitudes de indemnización de asegurados bajo esa póliza por lesiones o muerte causadas por la recolección de piñas/“松果” (tus/abundantes) . A abril de 2026, esa póliza había completado el pago de 40 siniestros, con 35 demandas por reclamaciones, y los litigios aún no sentenciados involucraban importes por cientos de millones.

Se informa que, al contratar, dicha empresa mayorista de productos agrícolas solo informó que la ocupación de los asegurados era “agricultor” de bajo riesgo, sin mencionar la recolección de “松果”, trabajos en altura u otras circunstancias. Después, al investigar, la aseguradora descubrió que el tomador no tenía lugares de oficina reales, no contaba con registros de pago de la seguridad social y no realizaba actividades reales de producción y operación. El propósito de establecer esa empresa mayorista de productos agrícolas es muy probable que fuera asegurar a personas de alto riesgo con el “团意险” a bajo precio y cobrarles altas tarifas por lucro.

Originalmente, el “团意险” es un seguro básico de cobertura de respaldo para escenarios de empleo de las empresas y protección de los trabajadores contra riesgos de accidentes. Sin embargo, ahora se ha convertido en la herramienta central para que grupos delictivos ejecuten a gran escala estafas de seguros y arbitraje, y siguen destacándose de forma persistente brechas en el control de riesgos del sector y desorden en los modelos de negocio.

En una conferencia de prensa a principios de 2025 del Ministerio de Seguridad Pública, el jefe de la División de Investigación de Delitos Económicos del Ministerio, Huali Bing (华列兵), declaró abiertamente que los crímenes por estafa de seguros con nuevos productos están ocurriendo con alta frecuencia, mostrando una tendencia de expansión desde los seguros tradicionales hacia todas las modalidades del sector de seguros, incluyendo el seguro de responsabilidad del empleador, el “团意险”, el seguro de flete (运费险) y el seguro de devoluciones (退货险). Las actividades de estafa de seguros graves a gran escala realizadas por bandas, profesionalizadas y de carácter transregional, lesionan seriamente los derechos e intereses legítimos de los asegurados, y el caos de la industria negro-gris en el ámbito de los seguros altera gravemente el orden del mercado financiero de seguros.

Tomando como ejemplo el seguro de responsabilidad del empleador, este seguro estaba originalmente destinado a compensar, mediante acuerdos contractuales, pérdidas económicas como gastos médicos y pérdida de ingresos derivadas de accidentes laborales o enfermedades profesionales de los empleados, y cumplir una función de mitigación del riesgo. Pero este tipo de seguro de compensación está siendo frecuentemente vinculado a fraudes de seguros. Los delincuentes, principalmente, implementan el engaño mediante la falsificación de accidentes laborales, la creación de identidades de empleados, la exageración del importe de las pérdidas y reclamaciones repetidas, entre otros métodos; esto no solo incrementa los costos de indemnización de las aseguradoras, sino que también aumenta la presión operativa de los sujetos que operan de manera conforme.

El regulador advierte reforzar el control de riesgos

Desde la perspectiva de los reguladores, este caso revela las siguientes deficiencias de las instituciones aseguradoras en la gestión del negocio de seguros de grupos:

Primero, el control de suscripción se limita a formalidades. Antes de asegurar, no se realiza una verificación básica sobre la calificación del tomador, su situación de negocio, el riesgo ocupacional de los asegurados, ni si existe una relación laboral entre el tomador y los asegurados.

Segundo, el diseño del proceso de mantenimiento de cobertura no es razonable. El tomador puede usar una app oficial de la aseguradora (aplicación) o un mini programa para agregar o eliminar asegurados de forma autónoma, pero la institución aseguradora no establece límites sobre cantidad y proporción de asegurados añadidos mediante mantenimiento de cobertura, ni fija requisitos de verificación de calificaciones para esos asegurados.

Tercero, la trazabilidad del negocio y la gestión de archivos son insuficientes. Durante la contratación de esta póliza, las preguntas y las notificaciones sobre detalles se realizaron mediante comunicación presencial entre ambas partes o por llamada telefónica; la aseguradora no conserva registros escritos para informar al tomador sobre el entorno de trabajo específico y el contenido del trabajo de los asegurados. Esto provoca dificultades probatorias en la gestión de futuras disputas judiciales.

Con base en esto, el regulador emitió una advertencia de riesgos y pidió que todas las aseguradoras concedan la máxima importancia al control de riesgos del negocio de seguros de grupos, y mejoren la gestión operativa. Se exige que las aseguradoras fortalezcan la gestión de suscripción y del mantenimiento de cobertura: promover el desarrollo con cumplimiento normativo. De acuerdo con las exigencias anteriores, mediante mensajes de texto, correos electrónicos, etc., deben enviar a los asegurados enlaces de consulta de pólizas para garantizar que los asegurados conozcan la información de la póliza, entiendan los canales para consultar la póliza y tengan conocimiento de los pagos de la prima, etc.

Para las deficiencias operativas expuestas por las aseguradoras, Long Ge (龙格), subdirector del Centro de Investigación de Innovación y Gestión de Riesgos de la Universidad de Comercio Exterior y Economía Exterior, sugirió a los reporteros que las aseguradoras deben implementar una verificación sustancial integral en todas las dimensiones, y realizar una verificación estricta del lugar de operación del tomador, el flujo de pagos de la seguridad social y las relaciones laborales, etc. Las pólizas de seguros de grupos correspondientes a “empresas de tres sines” (三无企业) —sin lugar, sin seguridad social y sin operación real— deben someterse a revisión a un nivel superior o incluso rechazarse directamente. Además, sugirió optimizar la función de autogestión de mantenimiento de cobertura en línea para el autoagregado, añadiendo un límite máximo de cantidad de asegurados para altas individuales, con revisión manual de apoyo; y digitalizar y archivar los procedimientos de preguntas de alto riesgo, enviando simultáneamente a todos los asegurados información de confirmación de la póliza y de la notificación de riesgos.

Sobre los puntos dolorosos del control de riesgos del sector, como la fragmentación de la información de riesgos entre instituciones, sugirió que la asociación del sector debe liderar la construcción de una plataforma de intercambio de información de listas negras de intermediarios que cometen fraude y de empresas tomadoras “pantalla”, y elaborar una normativa unificada de verificación en sitio para la suscripción de seguros de grupos y una guía de operación para el control de riesgos de mantenimientos de cobertura anómalos.

【Autor: Tu Yinghao】　(Editora: Wen Jing)

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