Plan de pago por enfermedad 3.0: anuncio de ajustes y su impacto en la industria farmacéutica

¿Cuál es el impacto de los ajustes anunciados en el Plan de Pago por Enfermedad 3.0 en la industria de dispositivos médicos y farmacéutica?

Cada periódico | Zhang Hong Edición de Cada periódico | Zhang Yiming

El 20 de marzo, la Administración Nacional de Seguros Médicos publicó la versión 3.0 del plan de agrupación por pago basado en enfermedades.

En julio de 2024, la Administración Nacional de Seguros Médicos emitió la versión 2.0 del plan de agrupación por pago basado en enfermedades, ajustando y optimizando la versión 1.0 publicada en 2020. En agosto de 2025, la misma administración elaboró el “Procedimiento provisional para la gestión del pago por enfermedad en la seguridad médica”, estableciendo que, en principio, las agrupaciones por enfermedad se ajustarán cada dos años.

El periodista de “Diario Económico” (en adelante, periodista de Cada periódico) ha observado que estos ajustes implican la fusión o división de algunas enfermedades, considerando también el desarrollo médico y la aplicación de nuevas tecnologías. Para adaptarse a la popularización de cirugías ortopédicas asistidas por robots, se añadió un código exclusivo para “17.4100 Operación asistida por robot de apertura” en las enfermedades sometidas a evaluación, y se establecieron agrupaciones específicas en enfermedades con alta demanda clínica, como “M17 Enfermedad de la rodilla”, “S32 Fracturas de la columna lumbar y pelvis” y “S72.0 Fractura del cuello femoral”.

Según las últimas noticias de la Administración Nacional de Seguros Médicos, se espera que la versión 3.0 del plan de agrupación por pago basado en enfermedades se publique en julio de este año y se implemente oficialmente en enero de 2027.

¿Cómo afectará a la industria?

¿Qué ajustes merecen atención? ¿Qué impacto tendrán estos cambios en la industria farmacéutica?

El experto en seguros médicos con experiencia, Tian Haoling, afirmó en una entrevista con Cada periódico que la lógica subyacente de la actualización 3.0 del pago por enfermedad permanece sin cambios. La agrupación más detallada (como tipos de enfermedad, métodos de tratamiento y gravedad) busca maximizar los beneficios para todos los actores principales en el pago de seguros médicos, permitiendo que la eficiencia del fondo se maximice. La actualización y evolución de las versiones de agrupación cada dos años impulsa la rápida implementación de políticas y refleja la valoración dinámica y precisa de las tecnologías médicas.

Ella señala que hay varias áreas clave en esta revisión de agrupaciones.

Primero, la agrupación precisa de cirugías fomenta la innovación en materiales de alto valor y técnicas quirúrgicas.

Separar cirugías unilaterales/bilaterales o combinadas (como reemplazo bilateral de rodilla, resección hepática y pancreática combinada) evita que casos de alto consumo de recursos y casos comunes se agrupen indiscriminadamente. Esto obliga a las empresas de materiales de alto valor a desarrollar productos más adecuados para escenarios complejos, como prótesis específicas para reemplazo bilateral de articulaciones. Los hospitales preferirán materiales con mejor relación calidad-precio, promoviendo un cambio de la “competencia de precios” a la “competencia de valor”. La valoración de tecnologías avanzadas como robots quirúrgicos será más precisa, abriendo mayor espacio de mercado para las empresas relacionadas.

Segundo, la gestión integral del ciclo completo de la enfermedad se incorpora en las agrupaciones, abriendo nuevas oportunidades para medicamentos innovadores y mercados extrahospitalarios.

Incluir en la agrupación tratamientos como radioterapia, quimioterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia para tumores malignos permite que el valor de los productos innovadores se extienda desde su uso hospitalario hasta la gestión completa del ciclo de la enfermedad, favoreciendo la promoción de medicamentos contra el cáncer. Además, se puede ofrecer servicios profundizados a través de farmacias de doble canal fuera del hospital para pacientes asegurados que lo requieran.

Tercero, se segmentan las enfermedades según diferentes grupos de población: niños, enfermedades crónicas, ancianos, enfermedades raras y casos graves o críticos, con un peso específico para cada uno. También se refina la agrupación de casos críticos y graves. Esto estimulará la investigación y desarrollo de las empresas farmacéuticas, enfocándose mejor en el valor del producto.

Exploración de la integración de DRG y DIP

La jefa del grupo de orientación técnica DIP, Ying Zhi-zhen, explicó que DIP es un método abreviado de “presupuesto por puntos regional” y “pago por valor de enfermedad”, que es un sistema de liquidación de gastos hospitalarios para instituciones médicas designadas, basado en big data. Incluye presupuestos regionales, combinaciones de enfermedades, estándares de pago, liquidación de costos y supervisión, con características y ventajas distintivas en su marco teórico y estrategia de agrupación, siendo un método de pago original con características chinas y de la era moderna.

Este ajuste se basa en datos reales de listas de liquidación de los últimos años, manteniendo la regla básica de “diagnóstico principal + operación principal (+ operación quirúrgica relacionada)”. Aproximadamente el 80% de las enfermedades se agruparán automáticamente según esta regla. Además, se optimiza el proceso de agrupación, siguiendo la directriz de “ser lo más simple posible, pero lo más detallado cuando sea necesario”, explorando la integración de DRG (agrupación relacionada con diagnóstico de enfermedad) y DIP, incluyendo prácticas como listas de exclusión y agrupaciones preliminares, para mejorar las reglas de agrupación, incluyendo la fusión, subdivisión y apoyo en diagnósticos y operaciones.

“Ser lo más simple posible” implica agrupar procedimientos y diagnósticos relacionados; “ser lo más detallado posible” significa que, en casos clínicos específicos, se realizarán agrupaciones más finas o se considerarán características individuales como factores auxiliares. Esto incluye cuatro aspectos: primero, la consolidación de procedimientos relacionados en la misma hospitalización; segundo, la consolidación de diagnósticos con procedimientos similares y recursos similares; tercero, la subdivisión de enfermedades con diferencias significativas en gravedad y recursos; y cuarto, la agrupación basada en factores auxiliares como edad, complicaciones y gravedad, cuando la codificación principal no refleje completamente el consumo de recursos.

Tian Haoling señala que la implementación del pago por enfermedad 3.0 impulsará la transformación de los hospitales hacia operaciones más eficientes: mediante gestión precisa de rutas clínicas, cálculo de costos por enfermedad y control de calidad de datos clínicos, redefiniendo un sistema de rendimiento centrado en la calidad y el control de costos. Para las empresas farmacéuticas, esto marcará el fin de la era de la competencia de precios: los medicamentos innovadores deberán demostrar su valor clínico con datos del mundo real, logrando acceso y pago a través de negociaciones dinámicas, acuerdos especiales y listas de seguros. Los medicamentos maduros deberán centrarse en las enfermedades clave, optimizando la estructura de productos en colaboración con la clínica. Finalmente, los pacientes se beneficiarán de costos transparentes y recursos equilibrados, garantizando la sostenibilidad del fondo de seguros, mejorando la eficiencia del servicio hospitalario, y permitiendo que las empresas farmacéuticas vuelvan a centrarse en la innovación, maximizando los beneficios compartidos entre seguros, atención médica, farmacéuticas y pacientes.

Fuente de la imagen de portada: Biblioteca de medios de Cada periódico